Cykl: Bezpieczeństwo terapii – leki przeciwbólowe – cz.2 (opioidy)

Termin opioidy w szerokim znaczeniu odnosi się do wszystkich związków pokrewnych opium. Natomiast opiaty są to leki wytwarzane z opium. Należą do nich produkty naturalne takie jak morfina ,kodeina i tebaina oraz wiele pochodnych syntetycznych. Działanie przeciwbólowe egzogennych opioidów polega na ich powinowactwie do receptorów istniejących dla endogennych opioidów (enkefalin, β-endorfiny, dynorfiny). Do trzech klasycznych typów receptorów opioidowych należą receptory MOP (stara nazwa mi-μ), DOP (delta-δ), KOP (kapa-κ). Każdy z nich wykazuje swoistą dystrybucje anatomiczną w mózgu , rdzeniu kręgowym i na obwodzie. Działanie opioidów na OUN odzwierciedlane jest przez wiązanie z w/w receptorami, co daje następujące skutki:

• Receptor μ (mi): zniesienie bólu na poziomie nadrdzeniowym, osłabienie oddychania, zwężenie źrenic, spowolnienie motoryki układu pokarmowego, euforia i uzależnienie psychiczne.
• Receptor κ (kappa): zniesienie bólu na poziomie rdzeniowym, zaburzenia nastroju i efekty psychozomimetyczne, mniej intensywne zwężenie źrenic.
• Receptor σ (sigma): prawdopodobnie analgezja

Ze względu na sposób stymulacji powyższych receptorów opioidy można podzielić na: (tabela 2)

• pełnych agonistów – cechują się względną wybiórczością w stosunku do receptorów μ, co odzwierciedla ich podobieństwo do morfiny
• częściowych agonistów – agonizm częściowy głównie w stosunku do receptorów μ
• opioidy o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistystycznych – wchodzą w interakcje z więcej niż jedną klasą receptorów w wyniku czego mogą działać jako agonista na jeden receptor i jako antagonista na drugi.

Słabi pełni agoniści np. tramadol, kodeina, hydrokodon, propoksyfen – są często przepisywane w kombinacji z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi. Silni pełni agoniści np. morfina, hydromorfon, oksymorfon, metadon, leworfanol, fentanyl i oksykodon są generalnie używane do leczenia bólu o natężeniu umiarkowanym do silnego. W przeciwieństwie do leków z grupy NLPZ, morfina i inni pełni agoniści nie mają określonej maksymalnej efektywnej dawki przeciwbólowej tzn. mogą one być bezpiecznie podawane w zwiększających się dawkach do momentu usunięcia bólu i tak długo, jak długo tolerowane są efekty uboczne. W przypadku tych opioidów nie ma standardowej dawki leczniczej. Odpowiednia dawka przeciwbólowa powinna być określana na podstawie indywidualnych potrzeb pacjenta.

Pełni (czyści) agoniści receptorów opioidowych

Morfina – jest opioidem z wyboru w leczeniu ciężkiego bólu, a także standardem, wobec którego mierzy się działanie innych opioidów podawanych doustnie lub w iniekcjach . Morfina podana doustnie w postaci tabletek o niemodyfikowanym uwalnianiu wchłania się w dużym stopniu w przewodzie pokarmowym. Ma jednak niską dostępność biologiczną (od 20%-40%) czego powodem jest jej znaczny metabolizm pierwszego przejścia w wątrobie i jelitach. Krótki okres półtrwania morfiny sprawia ,że zastosowanie preparatów doustnych o niezmodyfikowanym uwalnianiu oferuje elastyczny sposób miareczkowania dawki. Jeżeli tą drogą podania uzyska się kontrolę nad bólem ,można następnie przejść na bardziej wygodną formę podtrzymywania działania p/bólowego za pomocą preparatów o modyfikowanym uwalnianiu podawanych co 12h lub 24h wykorzystywanych w leczeniu silnego przewlekłego bólu. Morfina może być również podawana pozajelitowo (np. w kontroli silnego ostrego bólu na oddziałach ratunkowych czy w leczeniu bólu kontrolowanego przez pacjenta - PCA) lub w przypadkach problemów związanych z podaniem drogą doustną może także być doodbytniczo lub przezskórnie. Zmiana morfiny na inny opioid może być konieczna wtedy gdy podawanie morfiny nie zapewnia już odpowiedniej kontroli bólu lub pacjent nie toleruje jej działań niepożądanych.

Morfina powinna być stosowana ostrożnie u osób z poważną niewydolnością nerek ze względu na możliwość kumulacji jej aktywnego metabolitu morfino-6-glukoronidu, co może wywołać długotrwałe zahamowanie czynności oddechowej. Poprzez modyfikacje cząsteczki morfiny można również wytworzyć hydromorfon, oksymorfon, hydrokodon, oksykodon

Oksykodon – może być podawany doustnie, podskórnie lub dożylnie. Biodostępność po podaniu doustnym jest znacznie większa niż morfiny i wynosi aż od 60% do 87% za co odpowiada mniejszy, niż w przypadku morfiny efekt pierwszego przejścia przez wątrobę. Podany drogą doustną (p.o.) oksykodon jest około 2 razy mocniejszy od morfiny (p.o.). W leczeniu bólu nowotworowego postać tabletek o przedłużonym uwalnianiu OxyContin wykazuje równoważne działanie przeciwbólowe w stosunku do całkowitej dawki dobowej tabletek oksykodonu o niemodyfikowanym uwalnianiu. Efektywność leczenia przewlekłego bólu nowotworowego oksykodonem jest podobna do morfiny i hydromorfonu.

Oksymorfon - Wykazuje działanie i zastosowanie podobne do morfiny za wyjątkiem aktywności hamowania kaszlu. Podaje się go doustnie, pozajelitowo lub doodbytniczo w celu złagodzenia bólu przy czym średni czas działania analgetycznego wynosi od 3-6 h. Dostępność biologiczna po podaniu doustnym jest mniejsza niż przy podaniu morfiny i wynosi około 10%. Szacuje się ,że doustna dawka oksymorfonu 10 mg jest równoważna około 30 mg podanej doustnie morfiny. Doustne postacie leku o przedłużonym uwalnianiu wykazują skuteczność u pacjentów, którzy poprzednio stosowali preparaty morfiny lub oksykodonu o modyfikowanym uwalnianiu. Brak preparatów oksymorfonu zarejestrowanych w Polsce.

Hydromorfon – w stosunku do morfiny ma siedmiokrotnie mocniejsze działanie przeciwbólowe. Podaje się go pozajelitowo, doodbytniczo i doustnie. W leczeniu bólu chlorowodorek hydromorfonu jest użyteczną alternatywą dla morfiny podawanej podskórnie. Jego większa rozpuszczalność w wodzie umożliwia podawanie dawek o mniejszej objętości. Po iniekcji początek działania zazwyczaj następuje w przeciągu 15 minut a efekt przeciwbólowy utrzymuje się około 5 godzin. Natomiast po podaniu doustnym początek działania przeciwbólowego rozwija się w przeciągu 30 minut. Brak preparatów hydromorfonu dostępnych na rynku polskim.

Fentanyl jest syntetycznym opioidem ,którego głównym działaniem jest analgezja i uspokojenie. Charakteryzuje się silniejszym (około 100 krotnie) i szybszym działaniem od morfiny, co spowodowane jest lepszą rozpuszczalnością w lipidach i łatwiejszym przenikaniem przez barierę krew-mózg. Fentanyl można podawać domięśniowo, dożylnie, podskórnie, zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo, przezskórnie i przezśluzówkowo. Postać transdermalna jest wygodną formą stosowania fentanylu u osób, które mają trudności z połykaniem lub wchłanianiem leków. Pacjentów należy ostrzec przed możliwym zwiększonym uwalnianiem fentanylu z plastra pod wpływem ciepła i zalecić unikania zewnętrznych źródeł ciepła. Pacjenta gorączkującego należy monitorować pod kątem działań niepożądanych charakterystycznych dla opioidów, a w razie potrzeby dostosować dawkę fentanylu. Jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 (np. rytonawiru, ketokonazolu, itrakonazolu) i fentanylu w postaci plastrów transdermalnych może powodować niebezpieczne zwiększenie stężenia leku w osoczu, które może nasilać lub przedłużać zarówno działanie terapeutyczne, jak i reakcje niepożądane z możliwością wystąpienia ciężkiej depresji oddechowej.

Metadon – jest syntetycznym opioidem o silnym i długotrwałym działaniu przeciwbólowym. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi około 75%. W leczeniu bólu przewlekłego podawany jest pozajelitowo i doustnie. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się 10-20 min po podaniu pozajelitowym, 30-60 min po podaniu doustnym i utrzymuje się około 4 godzin po zastosowaniu pojedynczej dawki. Należy zachować szczególną ostrożność przy zwiększaniu dawkowania ze względu na wydłużony czas półtrwania leku (25h) i tendencje do kumulowania się w ciągu kilku dni przy podawaniu dawek wielokrotnych. Kumulacja metadonu umożliwia podawanie mniejszych dawek lub wydłużenie odstępów pomiędzy dawkami.

Leworfanol – silny syntetyczny opioid o działaniu ściśle odpowiadającym morfinie. Doniesienia kliniczne sugerują jednak, że w mniejszym stopniu powoduje on nudności i wymioty. Podobnie do metadonu leworfanol jest podawany pozajelitowo i doustnie w leczeniu bólu przewlekłego. Posiada również długi okres półtrwania (11-16h) i może ulegać kumulacji przy wielokrotnym podawaniu. Po podaniu doustnym efekt przeciwbólowy rozpoczyna się w przeciągu 10-60 min i utrzymuje do około 8 godzin. Brak preparatów leworfanolu dostępnych na rynku polskim.

Petydyna (Meperydyna) - syntetyczny opioid. Działanie przeciwbólowe po podaniu doustnym można wykryć po około 15 minutach , natomiast po podaniu podskórnym lub domięśniowym działanie p/bólowe jest wykrywalne już w przeciągu pierwszych 10 minut. Ze względu na problemy związane z możliwością kumulacji i toksycznością metabolitów ( zwłaszcza nor petydyny) , lek należy stosować do krótkotrwałego leczenia bólu tj. do 48 h. Przeciwwskazane jest jednoczesne przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy (w tym moklobemidu i fenelzyny) lub podawanie petydyny w okresie dwóch tygodni od odstawienia IMAO, ponieważ może wystąpić ciężkie pobudzenie lub zahamowanie ośrodkowego układu nerwowego (nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze).

Słabi agoniści

Tramadol – syntetyczny analog kodeiny o działaniu ośrodkowym. Stosowany jest doustnie ,dożylnie, doodbytniczo w bólach o natężeniu umiarkowanym i silnym. Siła działania przeciwbólowego tramadolu wynosi od 1/6 do 1/10 analogicznego działania morfiny. Do działania analgetycznego przyczynia się również hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny w neuronach oraz zwiększenie uwalniania serotoniny. U pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko to może wzrastać, jeśli podawana ilość leku przekracza zalecaną dawkę dobową (400mg) lub u pacjentów z historią drgawek albo przyjmujących jednocześnie leki takie jak: inhibitory wychwytu serotoniny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne i inne leki obniżające próg drgawkowy. Podawany z innymi lekami podnoszącymi poziom serotoniny może wywołać zespół serotoninowy. Chociaż tramadol ma małą zdolność wywoływania uzależnienia to podczas długotrwałego stosowania leku u chorych może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie psychiczne i fizyczne.

Kodeina - jest naturalnym opioidem i jednym z głównych alkaloidów opium. Wykazuje wyjątkowo niewielkie powinowactwo do receptorów opioidowych, a za jej działanie przeciwbólowe odpowiada aktywny metabolit - morfina , która stanowi około 10% podanej dawki kodeiny. Przekształcanie kodeiny w morfinę zachodzi pod wpływem izoenzymu CYP2D6. Około 10% populacji rasy białej to osoby słabo metabolizujące substratyCYP2D6 w wyniku czego kodeina może u tych osób być nieskuteczna w swoim działaniu przeciwbólowym. Do uśmierzania bólu stosuje się dawki 30-60mg podawane co 4 h do maksymalnej dawki dobowej 240mg. Podobne dawkowanie stosuje się w połączeniach z paracetamolem jednakże w tym przypadku na skutek działania addycyjnego, siła działania p/bólowego jest mocniejsza. W Polsce brak preparatów jednoskładnikowych. Przykładami preparatów złożonych są Dafalgan Codeine, Efferalgan Codeine. Pochodną półsyntetyczną kodeiny o podobnych właściwościach farmakologicznych jest dihydrokodeina. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi około 20 % , metabolizowana jest w wątrobie przez cytohrom CYP2D6 m.in. do dihydromorfiny. Po podaniu doustnym działanie przeciwbólowe postaci o niemodyfikowanym uwalnianu jest porównywalne do kodeiny. Dihydrokodeinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu (np. DHC Continus) podawaną dwa razy dziennie co 12h stosuje się do leczenia silnego bólu przewlekłego w tym bólu nowotworowego. Niedostępne w Polsce postacie o niezmodyfikowanym uwalnianiu, w innych krajach UE są często stosowane w połączeniach z paracetamolem, o zastosowaniu podobnym do preparatów kodeiny z paracetamolem . Dihydrokodeina podobnie do kodeiny wykazuje efekt pułapowy ( tzn. powyżej określonej dawki siła działania się nie zwiększa)

Częściowi agoniści i opioidy o mieszanych właściwościach agoistyczno-antagonistystycznych

Buprenorfina - częściowy agonista - jest podobna do opioidów o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistystycznych takich jak pentazocyna, nalbufina, butorfanol. Związki te wykazują jednak w większości „efekt pułapowy”. W leczeniu bólu przewlekłego ago-antagonisci mają ograniczone zastosowanie ze względu na zależne od dawki działania psychotomimetyczne, a stosowane u pacjentów uzależnionych od morfiny lub innych pełnych agonistów receptora μ mogą spowodować zespół odstawienny w wyniku ich antagonistycznego działania na receptor μ. Wszystkie w/w leki charakteryzują się mniejszym potencjałem uzależniającym w stosunku do pełnych agonistów. Aktualnie w Polsce dostępne są jedynie preparaty buprenorfiny i pentazocyny.

Tolerancja na opioidy

Charakterystyczną cechą wszystkich leków opioidowych jest rozwój tolerancji i uzależnienia psychicznego przy wielokrotnym przyjmowaniu leku. Tolerancja oznacza ,że z czasem lek traci swą skuteczność i do wywołania takiej samej reakcji fizjologicznej trzeba stosować coraz większe dawki. W następstwie obniżenia skuteczności dawki leku pacjent na początku zauważa zmniejszenie występowania działań niepożądanych i skrócenie czasu działania przeciwbólowego. Podczas gdy tolerancja farmakologiczna może rozwinąć się na obecnie stosowany opioid, tolerancja w stosunku do innych opioidów może także się rozwinąć ale nie musi być aż tak wyraźna. Mówimy wtedy o niepełnej tolerancji krzyżowej. Tolerancja krzyżowa występuje pomiędzy opioidami działającymi na ten sam typ receptora opioidowego. Aby zbilansować niepełną krzyżową tolerancję podczas dokonywania zmiany jednego opioidu na inny, zaleca się rozpocząć od podawania 50-75% obliczonej równoważnej dawki przeciwbólowej nowego opioidu (tabela 1). Ważnym wyjątkiem jest metadon , w którego przypadku podaje się 10-25% obliczonej równoważnej dawki nowego opioidu.

Tabela  1 Przybliżone dawki równoważne wybranych opioidów.

Lek	Droga podania	Średnie równoważne dawki w stosunku do 10 mg i.m. morfiny
Silni pełni agoniści
Fentanyl	i.m.	0.1 mg
	TD	0.2 mg
	TM	0.2 mg
Petydyna	i.m.	100 mg
	p.o.	200 mg
Metadon	i.m.	10 mg (pojedyncza dawka)
		1 mg (ból przewlekły)
	p.o.	20 (pojedyncza dawka)
		2 mg (ból przewlekły)
Morfina	i.m.	10 mg
	p.o.	30 mg
Oksykodon	p.o.	20 mg
Częściowi agoniści i opioidy o mieszanych właściwościach agoistyczno-antagonistystycznych
Buprenorfina	i.m.	0.4 mg
Pentazocyna	i.m.	30 mg
	p.o.	50 mg

p.o. = doustnie; i.m. = domięśniowo; TD – przez skórnie; TM – przez śluzówkowo

Uzależnienie

Uzależnienie oznacza złożony i nie w pełni poznany zespół zmian homeostazy organizmu, powodujący zakłócenia równowagi homeostatycznej po odstawieniu leku. To zakłócenie często ujawnia się po nagłym przerwaniu podawania opioidu lub powoduje zespół odstawienia. Do jego wystąpienia można również doprowadzić podając antagonistę opioidu (np. nalokson) lub opioid o mieszanych właściwościach agonistyczno-antagonistystycznych (np. pentazocyny). Warto zauważyć ,że u pacjentów dochodzi raczej do uzależnienia fizycznego niż psychicznego, gdyż opiody w stosowanych dawkach p/bólowych rzadko wywołują działania euforyzujące. Niemniej jednak przy kontrolowanym, prawidłowym stosowaniu opioidów niebezpieczeństwo wywołania uzależnienia jest niewielkie. Podając opioidy należy pamiętać aby obawa przed tolerancją czy uzależnieniem nigdy nie wpływała na odpowiednie ich stosowanie tzn. u pacjentów uzależnionych można zaprzestać ich podawania wtedy, gdy ustąpi potrzeba stosowania środków p/bólowych. Klinicznie dawkę można zmniejszać o 10-20% co drugi dzień i w końcu lek można przestać podawać bez wystąpienia objawów zespołu odstawienia.

Działania niepożądane

Podczas zwykle stosowanych dawek najbardziej powszechnymi działaniami niepożądanymi są nudności, wymioty, zaparacia, senność ,dezorientacja przy czym generalnie na wszystkie (z wyjątkiem zaparć) podczas dalszego leczenia rozwija się tolerancja. Zaparcia uważa się na najbardziej dokuczliwe działanie niepożądane opioidów i już od początku należy stosować środki zmiękczające stolec i środki przeczyszczające. Czasami jednak zaparcia mogą stanowić tak duży problem, że chory będzie wymagał zmiany opioidu.

Ponadto mogą wystąpić trudności w oddawaniu moczu, skurcz moczowodów lub dróg żółciowych oraz działanie antydiuretyczne, suchość w jamie ustnej, zawroty głowy, pocenie, zaczerwienienie twarzy, bóle głowy, bradykardia, tachykardia, kołatanie serca, niedociśnienie ortostatyczne, obniżenie temperatury ciała, niepokój, zaburzenia nastroju, obniżenie libido, omamy, zwężenie źrenic. Wymienione działania niepożądane mają tendencje do występowania częściej u pacjentów leczonych ambulatoryjnie niż u osób obłożnie chorych, a także u pacjentów bez silnych dolegliwości bólowych.
U niektórych pacjentów może wystąpić podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Po zastosowaniu dużych dawek opioidów odnotowywano sztywność mięśniową.
Większe dawki opioidów mogą spowodować najpoważniejsze działanie niepożądane jakim jest depresja oddechowa aczkolwiek rzadko jest ona obserwowana jeżeli opiody stosowane są zgodnie z zaleceniami.

Morfina i niektóre inne opioidy powodują uwalnianie histaminy, co związane jest z wielkością zastosowanej dawki leki i może prowadzić do wystąpienia pokrzywki, świądu, niedociśnienia tętniczego, zaczerwienienia. Odnotowywano kontaktowe zapalenie skóry oraz ból i podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia preparatu. Rzadko występowały reakcje anafilaktyczne po podaniu dożylnym.

Większość działań niepożądanych można ograniczyć przez stosowanie małych dawek początkowych, dłuższych przerw miedzy kolejnymi dawkami i stopniowego zwiększania dawek. Jednak zaparcia ,nudności i wymioty wymagają często profilaktyki lub leczenia.

Wybór opioidu

Poza ogólnymi wytycznymi zawartymi w opisie drabiny analgetycznej WHO (opis w 1 części cyklu „Bezpieczeństwo terapii – leki przeciwbólowe”) do czynników ,którymi należy się kierować przy wyborze opioidu należą: siła działania, właściwości farmakokinetyczne i dostępne drogi podania. Jeżeli potrzebne jest podawanie opioidów w wysokich dawkach korzystne może być wybranie związku silniejszego, tak aby można go było podawać w mniejszej objętości. Istotnym czynnikiem jest również czas utrzymywania się działania. Na przykład opioidy takie jak metadon mogą być odpowiednie wtedy , kiedy pożądane jest rzadsze podawanie dawek. W przypadku krótkich bolesnych zabiegów dobrym wyborem będzie szybko działający i szybko rozprzestrzeniający się związek. W szczególnych przypadkach gdy konieczne jest obniżenie ryzyka uzależnienia lub u pacjentów , którzy nie mogą tolerować innych opioidów ,racjonalne może być wybranie częściowego agonisty lub związku o mieszanych właściwościach ago-antagonistycznych.

Podsumowanie

W poniższej tabeli zostały przedstawione opioidy z uwzględnieniem wybranych nazw handlowych preparatów dostępnych na rynku polskim.

Tabela 2 Podział opioidów ze względu na sposób stymulacji receptorów – wybrane przykłady.

Lek	Droga podania doustnie/miejscowo	Czas działania	Doustna dawka początkowa	Komentarz
Silni pełni agoniści
Fentanyl				Instatntyl, Fentora i Lunaldin wskazane są tylko do stosowania w leczeniu bólu przebijającego (patrz słownik). Plastry transdermalne fentanylu nie powinny być stosowane w leczeniu bólu ostrego lub pooperacyjnego, ze względu na brak możliwości dostosowania dawki w krótkim czasie oraz związanego z tym ryzyka wystąpienia poważnych i zagrażających życiu zaburzeń oddechowych.
Effentora	0.1, 0.2, 0.4, 0.6, 0.8 mg, tabletki podpoliczkowe	1h*	0.1 mg
Instatntyl	0.05, 0.1, 0.2 mg, aerozol do nosa	1h*	0.05 mg do każdego nozdrza
Durogesic	12.5, 25, 50, 75, 100 mcg plastry transdermalne	72h	12,5-25 mcg**
Lunaldin	0.1, 0.2, 0.3, 0.4, 0.6, 0.8 mg tabletki podjęzykowe	1h*	0.1 mg
Oksykodon				Dawka od 10-13 mg chlorowodorku oksykodonu w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu odpowiada 20 mg siarczanu morfiny podanej w tej samej formie.
OxyContin	5,10,20, 40, 80 mg tabletki o przedłużonym uwalnianiu	12h	5-10 mg p.o.
Metadon				Może dojść do kumulacji przy wielokrotnym stosowaniu i wydłużeniu czasu działania przeciwbólowego.
Methadone hydrochloride Molteni	1mg/ml syrop	4h	2.5-10mg p.o.
Petydyna				Szybszy początek działania w porównaniu z morfiną.
Na rynku polskim dostępna tylko w postaci roztworu do wstrzykiwań np. Dolcontral, Dolargan.		2-4 h	---
Hydromorfon, leworfanol, oksymorfon – niedostępne w Polsce
Słabi pełni agoniści
Kodeina				60mg p.o. jest równoważne 650mg aspiryny lub paracetamolu; Wykazuje efekt pułapowy
		4 h	30-60mg p.o.
Hydrokodon (VicodinŸ)– niedostępny w Polsce, 10 mg p.o. odpowiada 60-80mg kodeiny p.o.
Tramadol				Słaby agonista receptorów opioidowych i inhibitor wychwytu noradrenaliny i serotoniny. 50 mg tramadolu równoważne z 60 mg kodeiny, 100mg porównywalne z połączeniem aspiryny 650 mg z kodeiną w dawce 60 mg.
Poltram	50 mg ,tabletki	4-8h	50-100 mg
Tramal Retard	100, 150, 200 mg tabletki o przedłużonym uwalnianiu	6-8 h	100 mg
Częściowi agoniści i opioidy o mieszanych właściwościach agoistyczno-antagonistystycznych
Buprenorfina				Częściowy agonista.
Bunondol	0.2, 0.4 mg tabletki podjęzykowe	---	0.2-0.4 mg
Transtec	35, 52.5, 70 mcg/h system transdermalny	72h	35 mcg**
Pentazocyna				Ago-antagonista, o podaniu dożylnym preparatu działanie pojawia się w ciągu 2-3 minut po podaniu domięśniowym i podskórnym w ciągu 10 – 20 minut. Działanie psychotomimetyczne
Na rynku polskim dostępna tylko w postaci roztworu do wstrzykiwań - Pentazocinum WZF , roztwór do wstrzykiwań		3-5 h	---

*   - ogólny czas działania przeciwbólowego po podaniu przez śluzówkowym ,dane zaczerpnięte z 2011 Lippincott’s Nursing Drug Guide with Web Resources. Amy M Karch
** - u pacjentów nie stosujących wcześniej opioidow

Wybrane definicje

Ból przebijający to przemijające ostre nasilenie dolegliwości bólowych, nakładające się na opanowany ból przewlekły.

Działanie przeciwbólowe kontrolowane przez pacjenta (patient-controlled analgesia) – system podaży opioidu w którym pacjent w ograniczonymstopniu reguluje dawkowanie leku z pompy infuzyjnej o ściśle narzuconych parametrach. Podaje się głównie drogą dożylną i zewnątrzoponową

mgr farm. Paweł Kozaczuk
Centrum Informacji o Leku
http://leki-informacje.pl

Opracowano na podstawie:

1. Drugs for Pain - Treatment Guidelines from The Medical Letter, Vol. 5 (Issue 56) April 2007
2. Martindale: The complete drug reference 2007
3. Farmakologia i Toksykologia Mutschler 2001
4. Farmakologia Goodmana & Gilmana tom 1 , Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker, red. wyd. pol. Włodzimierz Buczko, Tadeusz F. Krzemiński, Stanisław J. Czuczwar. Czelej, Lublin 2007,wyd.1
5. Ilustrowane kompendium farmakologii Lüllmanna. Czelej, Lublin 2008, wyd. 2
6. Opioidy i postępowanie w ciężkim bólu przewlekłym u osób starszych: konsensus międzynarodowego panelu ekspertów, ze szczególnym uwzględnieniem sześciu najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej opioidów z III stopnia drabiny analgetycznej według Światowej Organizacji Zdrowia (buprenorfina, fentanyl, hydromorfon, metadon, morfina, oksykodon) Joseph Pergolizzi, Rainer H. Böger, Keith Budd, Albert Dahan, Serdar Erdine, Guy Hans, Hans-Georg Kress, Richard Langford, Rudolf Likar, Robert B. Raffa, Paola Sacerdote. Medycyna Paliatywna w Praktyce/tom 3 nr 1 – 2009
7. http://www.opk.viamedica.pl/darmowy_pdf.phtml?indeks=22&indeks_art=130
8. Pain Management, Equianalgesic Dosing
9. http://endoflife.northwestern.edu/pain_management/part_two.cfm#Opioid%20Cross-Tolerance
10. Rola analgetyków opioidowych II stopnia drabiny analgetycznej Światowej Organizacji zdrowia w leczeniu bólu nowotworowego. Wojciech Leppert http://www.almamedia.com.pl/pliki/OP/2006/4/OP_2006_4_145.pdf
11. Charakterystyka produktu leczniczego Morphini sulfas WZF
12. Charakterystyka produktu leczniczego Effentora
13. Charakterystyka produktu leczniczego Instanyl
14. Charakterystyka produktu leczniczego Durogesic
15. Charakterystyka produktu leczniczego Fenta MX
16. Charakterystyka produktu leczniczego Fentanyl Actavis
17. Charakterystyka produktu leczniczego CODEINE PHOSPHATE TABLETS BP 30mg
18. Opis leku KADIAN - morphine sulfate capsule, extended release, Actavis Kadian LLC
19. Charakterystyka produktu leczniczego Doltard, 10 mg
20. Opis leku oxycodone hydrochloride(Oxycodone Hydrochloride) tablet, film coated, extended release [TEVA PHARMACEUTICALS USA]
21. Opis Leku opana er(Oxymorphone Hydrochloride) tablet, film coated, extended release
[Endo Pharmaceuticals Inc.]
22. Opis leku levo-dromoran(levorphanol tartrate) injection, solution levo-dromoran(levorphanol tartrate) tablet [Valeant Pharmaceuticals International]
23. Charakterystyka produktu leczniczego ETHYPHARM TRAMADOL
24. Charakterystyka produktu leczniczego Tramal Retard
25. Charakterystyka produktu leczniczego Poltram
26. Charakterystyka produktu leczniczego Transtec
27. Charakterystyka produktu leczniczego Pentazocinum WZF
28. Charakterystyka produktu leczniczego Bunondol
29. Charakterystyka produktu leczniczego OxyContin

Artykuł opublikowany w Farmakoekonomice szpitalnej nr 12/2010