PLAN PREZENTACJI:

Mechanizmy regulacji snu

Badanie polisomnograficzne

Patogeneza bezsenności

Leczenie bezsenności

Wpływ benzodiazepin (BDZ) na sen

Stosowanie BDZ w bezsenności

Ryzyko stosowania BDZ

Odstawianie BDZ

Alternatywy farmakologiczne

Mechanizmy regulacji snu

^{Saper et al. Trends Neurosci 2001:24:726-731}

^{Saper et al. Trends Neurosci 2001:24:726-731}

PROCESY ZWIĄZANE Z REGULACJĄ SNU

	HOMEOSTATYCZNY: potrzeba snu narasta w czasie czuwania i spada (realizuje się) w czasie snu. Jeśli sen nie wystąpi we właściwym momencie, to potrzeba snu będzie dalej narastała
	OKOŁODOBOWY: okołodobowe wahania poziomu senności (potrzeby snu), niezależne od poprzedzającego okresu snu lub czuwania. Regulowany endogennym zegarem biologicznym.
	WEWNĄTRZDOBOWY: wyraża się poprzez naprzemienne pojawiania się snu NREM i REM. Trwa ok. 90-100 min. W trakcie nocy stopniowo zmniejsza się ilość snu NREM (fal wolnych) i zwiększa się ilość snu REM.

początek strony

Badanie polisomnograficzne

Odprowadzenia służące do oznaczania stadiów snu

^{Introduction to Sleep, M. Mahowald, University of Minnesota, Sleep Academic Award}

EEG w czasie snu

^{Identification and Staging of Adult Human Sleep, L. Shigley, Sleep Academic Award}

początek strony

Patogeneza bezsenności

Model bezsenności

^{Morin C.M. J Clin Psychiat 2002,
suppl 1 Spielman A.J. Psychiatr Clin North Am 1987, 10.}

"BŁĘDNE KOŁO” BEZSENNOŚCI

• niewłaściwe zachowania okołosenne
  • zbyt długie leżenie w łóżku
  • nieregularny rytm snu
  • drzemki w ciągu dnia
  • niewłaściwe zachowania okołosenne
• niewłaściwa ocena sytuacji (poznawcze)
  • zamartwianie się brakiem snu
  • ruminacje dotyczące konsekwencji bezsenności
  • nierealistyczne oczekiwania
• wzbudzenie
  • emocjonalne
  • funkcji poznawczych
  • fizjologiczne
• konsekwencje bezsenności
  • zaburzenia nastroju
  • zmęczenie
  • zaburzenia sprawności psychofizycznej
  • społeczny dyskomfort

AKTYWACJA OSI HPA

przyspieszenie czynności serca wzrost ciśnienia wzmożona potliwość rozszerzenie źrenic wzrost temperatury wzrost liczby oddechów/min

 

Podwyższona aktywność osi HPA w bezsenności

^{Fig 2. Twenty-four-hour plasma cortisol concentrations in insomniacs(■) and controls ( ). The thick black line indicates the sleep recording period. The error bar indicates SE. *,P < 0,01}

Model zmian patogenetycznych zachodzących w depresji i prawdopodobnie BEZSENNOŚCI

^{Czech i wsp. PNAS vol 98; 22: 12320-12322; 12796-12801; Delbende C. et al Eur J Psychiatry 1994, 251: 245-251;
McEwen BE i wsp. Eur Neuropsychology 7 (1997) s323-328; Magarinos AM et al. Eur J Pharmacol 1999 Apr 29; 371 (2-3) 11-22}

początek strony

Leczenie bezsenności

Zasady farmakologicznego leczenia bezsenności Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem

Bezsenność przygodna

• Leczenie środkami nasennymi tylko przez 1-2 noce, w minimalnej dawce; agonista receptora benzodwuazepinowego, w dawce nie większej niż równoważna 2-5 mg diazepamu

Bezsenność krótkotrwała

• Leczenie środkami nasennymi nie dłużej niż przez 2 tygodnie, co 2-3 noce Agonistą receptora benzodwuazepinowego w dawce nie większej niż równoważna 10 mg diazepamu

Bezsenność przewlekła

• Leczenie przyczynowe, np. depresji;
• w bezsenności pierwotnej głównie w początkowej fazie leczenia, nie dłużej niż przez 2 tygodnie, co 2-3 noce, w minimalnej dawce, jak powyżej; kuracja może być powtarzana po przerwie; stałe podawanie nie jest konieczne ze względu na zmienne nasilenie objawów.

FARMAKOKINETYKA WYBRANYCH BENZODIAZEPIN

Lek	Szczyt stężenia we krwi (godz.)	Okres biologicznego półtrwania (godz.)	Dawka (mg)
Estazolam	2	10-24	1-2
Diazepam (Relanium)	1,5-4	30-56	5-10
Klonazepam	2-4	18-50	0,5-2
Flunitrazepam (Rohypnol)	1	16	0,5-1
Lorazepam (Lorafen)	2	9-19	1-2
Lormetazepam (Noctofer)	1-2,5	9	0,5-2
Nitrazepam	3	30	5
Oksazepam	3	6-11	15-30
Temazepam (Signopam)	1	8	10-60

NOWE NIEBENZODIAZEPINOWE LEKI NASENNE

	T max	T 0,5	Dawka zalecana w mg (osoby starsze)
Zopiklon	1 h	5 h	7,5 (3,75)
Zolpidem	1 h	2 h	10 (5)
Zaleplon	40 min.	1 h	10 (5)

NIEFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA BEZSENNOŚCI

• informacja o zasadach higieny snu

• terapia poznawcza

• kontrola bodźców * * *

• ograniczenie snu * * *

• techniki relaksacyjne

• sprzężenie zwrotne

• intencja paradoksalna

• chronoterapia

• fototerapia

TERAPIA BEHAWIORALNO - POZNAWCZA

Cele:

• zmiana zachowań „okołosennych”
• modyfikacja pór snu
• korekta niewłaściwych opinii na temat snu
  - muszę spać 8 godzin
  - bezsenność doprowadzi do zaburzeń równowagi chemicznej organizmu
• zmniejszenie wzbudzenie autonomicznego i psychicznego
• edukacja dotycząca zasad higieny snu
• nauka umiejętności radzenia sobie

HIGIENA SNU (wg Hauri 1991)

1. Krócej leż w łóżku
2. Nigdy nie staraj się spać
3. Usuń zegary z sypialni
4. Ćwiczenia fizyczne uprawiaj późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem
5. Unikaj kawy, alkoholu i nikotyny
6. Regularnie kładź się i wstawaj z łóżka
7. Zjedz lekki posiłek przed pójściem do łóżka (np. szklanka ciepłego mleka, kanapka z serem)
8. Kontroluj drzemki w ciągu dnia
9. Stosuj rozważnie leki nasenne

KONTROLA IMPULSÓW (wg Bootzin, 1972, 1977)

1. Kładź się do łóżka tylko wtedy gdy czujesz się śpiący
2. Używaj łóżka tylko do spania, nie jedz, nie oglądaj TV, nie czytaj. (jedynym wyjątkiem jest aktywność seksualna)
3. Jeśli nie możesz zasnąć, wstań i przejdź do innego pokoju. (nie leż w łóżku dłużej niż 10-15 minut). Pozostań tam tak długo dokąd nie zechcesz położyć się spać.
4. Jeśli nadal nie możesz zasnąć powtórz to co w punkcie 3. Powtarzaj to tak często jak trzeba przez całą noc.
5. Wstawaj rano o stałej porze, niezależnie od tego ile godzin przespałeś w nocy. To pomoże uzyskać ci stały rytm snu.
6. Nie śpij w ciągu dnia.

OGRANICZENIE SNU (wg Spielman, Saskin, Thorpy 1987)

Na podstawie własnego „dzienniczka” snu pacjent dopasowuje czas spędzany w łóżku do subiektywnej długości snu. Wstaje z łóżka gdy się przebudzi; odpowiednio wylicza kiedy ma położyć się spać. Pacjent powinien spać tylko w tak wyznaczonych porach do spania.

Wyznaczanie czasu „do spania” przeprowadza się na podstawie subiektywnego wskaźnika snu (czas snu/czas spędzony w łóżku * 100%) według następujących zasad:

1. Wydłużenie o 15 min. gdy w ciągu 5 nocy subiektywny wskaźnik snu w jest większy niż 90%
2. Skrócenie o 15 min. gdy w ciągu 5 nocy subiektywny wskaźnik snu w jest mniejszy niż 85%.

początek strony

Wpływ BDZ na sen

Wpływ BDZ na sen w hipnogramie

• Skrócenie latencji snu
• Poprawa wskaźnika snu
• Wzrost ilości stadium 2
• Zmniejszenie ilości snu wolnofalowego
• Wydłużenie latencji snu REM
• Zwiększona liczba wzbudzeń

^{Mendelson, 1995
Morin i wsp., 1999
Bastien i wsp, 1998
Vignola i wsp. 2000}

Wpływ benzodwuazepin na obraz polisomnograficzny

^{Figure 1. Effect of flunitrazepam in a normal young adult. Top: placebo: botom: 2 mg of flunitrazepam 20 min before the start of the recording. The hypnogram at the bottom shows the shortening of sleep latency, the increase in stage 4 in the beginning of the night and its disappearance in later parts of the night, the lengthening of paradoxical sleep latency, and the suppression of transient awakenings.}

Wpływ BDZ na sen – analiza widmowa

• Zwiększenie szybkiej czynności beta
• Zmniejszenie wolnej czynności delta

^{Johnson i wsp., 1983
Borbely i wsp., 1985
Freedman, 1986
Aeshbach i wsp., 1994
Merica i wsp., 1998
Perlis i wsp. 2000
Perlis i wsp. 2001}

Beta EEG activity and insomnia
Michael L. Perlis, Helli Merica, Michael T. Smith and Donna E. Giles. Sleep Med. Rev. 2001

	Charakterystyka pasm EEG u osób zdrowych i z bezsennością
	Moce bezwzględne dla poszczególnych częstotliwości w 4 kolejnych cyklach snu i średnia wartość dla całej nocy GS (good sleepers) - kontrolap INS (insomniacs without benzodiazepine) – bezsenność bez BDZ INSBZ (insomniacs with benzodiazepine) – bezsenność z BDZ Sleep EEG Power Spectra, and Chronic Use of Benyodiayepines Bastien CH, LeBlanc M, Carrier J, Morin CM. Sleep 2003

początek strony

Stosowanie BDZ w bezsenności

Zaleca się stosowanie nie dłużej niż 2-4 tygodnie

• 65% pacjentów przyjmuje dłużej niż 1 rok
• 30% dłużej niż 5 lat

^{Ohayon i wsp. 1996, Morgan 1988 i 2000.}

W Polsce

• 43% powyżej roku

^{Zielińska i Wierzbicki, 2004}

 

Kumulacja leków nasennych

Stosowanie BDZ u pacjentów z bezsennością
Badania epidemiologiczna

• 14% pacjentów z bezsennością _{(Ohayon i wsp. 1993)}
• 26% kobiet i 6% mężczyzn z bezsennością po 65 r.ż. _{(Hohagen i wsp. 1994)}

W Polsce

• 6% kobiet i 2% mężczyzn _{(Szelenberger, 1998)}
• 15% pacjentów po 65 r.ż. _{(Szelenberger, 1998)}
• 10% rezydentów Domu Opieki _{(Siemiński 2006)}

Stosowanie BDZ u pacjentów z bezsennością w Poradni Leczenia Zaburzeń Snu (N=639)

• 29% pacjentów poradni przewlekle stosowało BDZ (średni wiek 60 ± 14 lat)
• U 4% uzależnienie od BDZ było podstawowym rozpoznaniem
• 7% pacjentów nadużywanie BDZ
• 18% uzależnienie od BDZ
• 75% kobiety, 25% mężczyźni
• 37% pacjentów z bezsennością nieorganiczną
• 24% pacjentów z zaburzeniami nastroju
• 22% pacjentów z zaburzeniami lękowymi

początek strony

Ryzyko stosowania BDZ

Ryzyko przewlekłego stosowania BDZ

• Zaburzenia pamięci
• Zaburzenia snu
• Ryzyko tolerancji i uzależnienia _{(Gillin i wsp., 1989, Soldatos i wsp., 1999, Lader i Russel 1993)}
• U osób starszych zwiększone ryzyko upadków i złamań _{(Ray i wsp., 1987, Koski i wsp., 1998)}
• Większe ryzyko wypadków komunikacyjnych _{(Hemmelgarn i wsp., 1997)}
• Zwiększona śmiertelność _{(Kripke i wsp., 1998)}

Ryzyko złamania szyjki kości udowej _{(Ray i wsp. 1989)}

Czynniki zwiększające ryzyko upadków u osób w podeszłym wieku

^{Koski K et al. Gerontology. 1998:44:232-238.}

Behavioral intervention for special insomnia populations: Hypnotic-dependent insomnia and comorbid insomnia.
Kenneth L. Lichstein

Zwiększone ryzyko hospitalizacji w wyniku wypadków drogowych u osób przyjmujących benzodiazepinowe leki nasenne

początek strony

Odstawianie BDZ

Wnioski

• BDZ zaburzają strukturę snu
• Bezsenność stanowi istotny czynnik ryzyka nadużywania i uzależnienia BDZ
• Duża liczba pacjentów z bezsennością, zwłaszcza w starszym wieku przewlekle stosuje BDZ
• W leczeniu pacjentów z bezsennością najtrudniejszym problemem jest odstawianie BDZ (szczególnie trudne w przypadku stosowania lorazepamu)

początek strony

Alternatywy farmakologiczne

• lek przeciwdepresyjny wieczorem:
• mirtazapina 5 do 30 mg
• mianseryna 5 do 30 mg
• trazodon 25 do 150 mg
• amitryptylina 25-50 mg

Źródło:
Wybrane fragmenty z materiałów z konferencji prasowej " Bezpieczeństwo stosowania leków nasennych i uspokajających" 03.10.2007