Drabina analgetyczna wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

Rozpowszechnienie Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ)

Zapotrzebowanie na NLPZ

• USA: 1981-1992 roczny wzrost sprzedaży o 12%

• Australia: 11 milionów recept rocznie 5% wszystkich recept za rok 1992/93.

Zużycie NLPZ

• W ciągu jednego dnia 30 milionów ludzi zażywa NLPZ z tego 40% ma ponad 65 lat

Choroby reumatyczne

• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS): 1-2% populacji

• Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA): -10% populacji świata - 50% osób powyżej 60 r. Życia

• Kraje rozwinięte: u 1/3 dorosłych objawy stawowe - z tego 1/2 zgłasza się do lekarza.

Wybrane nieopioidowe leki przeciwbólowe

• Inhibitory cyklooksygenazy (COX)
• Nienarkotyczne analgetyki
• Pochodne kwasu salicylowego

  • Acetylowane salicylany

    • Kwas acetylosalicylowy

  • Nieacetylowane salicylany

    • Salsalat

    • Salicylan choliny

• Pochodne p-aminofenolu

  • Paracetamol

• Pochodne fenylopirazolonu
  • Propyfenazon
  • Metamizol

Wybrane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Nieselektywne inhibitory COX

  • Pochodne kwasu fenylopropionowego
    Ibuprofen, Naproksen, Fenoprofen, Fenbufen, Ketoprofen, Kwas tiaprofenowy

  • Pozostałe
    Indometacyna, Diklofenak, Piroksykam, Fenylbutazon, Sulindak, Tolmetyna

• Względnie selektywne inhibitory COX
  Meloksykam, Nabumeton, Nimesulid

• Selektywne inhibitory COX-2
  Celekoksyb, Rofekoksyb, Parekoksyb, Waldekoksyb

• Inne nieopioidowe leki przeciwbólowe
  Nefopam

Izoenzymy cyklooksygenazy (COX) Wierzenia i rzeczywistość

• Wierzenia:

  • COX-1 - "dobra" cyklooksygenaza, działa w warunkach fizjologicznych

  • COX-2 - "zła" cyklooksygenaza, powstaje w sytuacjach patologicznych i powoduje różne przykre zjawiska, np. stan zapalny. Najlepiej ją zahamować.

• Prawda:

  • COX-1: cyklooksygenaza konstytutywna, realizująca "housekeeping functions" autorów anglosaskich (np. tworzenie bariery śluzowej w żołądku)

  • COX-2: cyklooksygenaza w znacznej mierze indukowalna, odpowiedzialna m.in. za stan zapalny, ale występująca również jako konstytutywna, o niezbyt dobrze poznanych funkcjach (m.in. synteza prostacyklin, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej)

  • COX-3: hipotetyczny wariant cyklooksygenazy, występujący w OUN, odpowiedzialny m.in. za działanie przeciwbólowe paracetamolu i metamizolu

Działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i nienarkotycznych analgetyków

• Przewód pokarmowy

  • Dolegliwości dyspeptyczne

  • Wrzód trawienny

  • Krwawienia

  • Enteropatie

• Nerki

  • Nefrotoksyczność
    (kilka mechanizmów)

• Wątroba

  • Hepatotoksyczność

• Układ krążenia

  • Ciśnienie tętnicze

• Szpik

  • Agranulocytoza

  • Anemia aplastyczna

• Krzepnięcie

  • Hamowanie agregacji

• Ototoksyczność

  • Przemijające pogorszenie słuchu

  • Szum w uszach

Działania niepożądane NLPZ

• Ciśnienie tętnicze

  • U osób zażywających systematycznie NLPZ szansa wszczęcia leczenia hipotensyjnego jest 1.7 krotnie większa niż w pozostałej części populacji.

  • U osób w wieku powyżej 65 lat systematycznie zażywających leki hipotensyjne i NLPZ średnie ciśnienie skurczowe jest o 4.9 mm Hg wyższe niż w grupie zażywającej tylko leki hipotensyjne.

  • W Stanach Zjednoczonych 12-15% osób w wieku podeszłym przyjmuje conajmniej 1 NLPZ i 1 lek hipotensyjny (Johnson A.G.: NSAIDS and increased blood pressure. What is the clinical significance? Drug Safety 1997,17: 277-289).

• Czynniki ryzyka dla ulcerogennego działania NLPZ
  (wg. Nobunaga i wsp., 1991)

  • wiek >50 lat

  • wywiad w kierunku wrzodu trawiennego

  • objawy z przewodu pokarmowego

  • stosowanie więcej niż 1 NLPZ

  • jednoczesne stosowanie steroidów

  • objawy pozastawowe

  • białko w surowicy <5.9 g/l

  • OB > 50 mm/h

Liczba zgonów na 1 milion osób krótkotrwale eksponowanych na NLPZ lub nienarkotyczne analgetyki

(wg. Martinez I Rietbrock: Adverse Public Health Impact of Non-opioid Analgesics. 13 International Conference on Pharmacoepidemiology, Orlando 1997)

Lek	Agranulocytoza	Anemia aplastyczna	Anafilaksja	Stevensa Johnsona	Krwawienie z przewodu pokarmowego	Ryz. dod. całk.
Propyfenazon	0.0013	0	0.0007	0.023	0	0.002
Metamizol	0.039	0	0.002	0.002	0.17	0.21
Paracetamol	0.0013	0.006	0.0007	0.023	0.19	0.22
ASA	0.006	0.003	0.002	0.002	1.84	1.9
Ibuprofen	-	-	-	0.004	5.31	5.3
Diklofenak	-	0.054	0.004	0.011	5.86	5.9
Naproksen	-	-	0.002	0.004	6.47	6.5
Indometacyna	0.035	0.120	-	-	11.58	11.7
Piroksykam	-	0.109	-	0.064	21.07	21.2
Ketoprofen	-	-	-	0.004	23.29	23.3
Azapropazon	-	-	-	-	57.54	57.5

Ważniejsze interakcje NLPZ

• Aspiryna i inne NLPZ
  (nasilenie działań niepożądanych, krwawienia)

• Aminoglikozydy
  (nasilenie ototoksyczności)

• Doustne leki przeciwzakrzepowe
  (tendencja do krwawień)

• Leki hipotensyjne

  • inhibitory ACE

  • beta-adrenolityki

  • diuretyki
    (hamowanie działania hipotensyjnego i diuretycznego)

• Digoksyna
  (wzrost stężenia po indometacynie i diklofenaku)

• Sole litu
  (wzrost stężenia np. po indometacynie)

• Metotreksat
  (zwolnienie eliminacji i wzrost stężenia)

Cechy charakterystyczne kwasu acetylosalicylowego

• słabe działanie przeciwbólowe, prawdopodobnie wyłącznie obwodowe

• silne działanie gastrotoksyczne (denaturacja śluzu)

• od dawki ok.0.6 g eliminacja rzędu zerowego (okres półtrwania rośnie wraz z dawką: T1/2 po dawkach terapeutycznych maksymalnie kilka godzin, po dawkach toksycznych (10-20 g) -nawet do 19 h.

• ciężki przebieg zatruć (nawet 10 g może powodować zgon)

• w przedawkowaniu zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, gorączka obwodowa i hiperwentylacja

• związek z zespołem Reye’a

Charakterystyka chorego lub współistniejące zaburzenie		Zalecane leki i komentarz
Astma		Unikać stosowania NLPZ u chorych nadwrażliwych na aspirynę, rozważyć podanie ketoprofenu lub diklofenaku
Zaparcie		Meklofenamat
Cukrzyca leczona doustnymi lekami Hipoglikemizuj- ącymi	silnie wiążącymi się z białkami	Konieczne dokładne ustalenie dawki
	słabo wiążącymi się z białkami np. gliburid glipizyd	Niewielkie ryzyko
Biegunka		Unikać meklofenamatu
Wiek podeszły		Wybierać NLPZ o krótkim okresie połtrwania (np. ketoprofen)
Nieżyt żołądka, alkohol		Etodolak; zapobiegać podrażnieniu żołądka stosując np. mizoprostol
Choroby wątroby		Unikać diklofenaku i oksykamów

Charakterystyka chorego lub współistniejące zaburzenie	Zalecane leki i komentarz
Przepuklina rozworu przełykowego	Wszystkie NLPZ stosować ostrożnie, unikać aspiryny, stosować profilaktykę np. mizoprostolem, omeprazolem
Nadciśnienie	Sulindak, unikać indometacyny
Wysoka aktywność reniny	Unikać indometacyny i tolmetyny
Choroba wrzodowa	Wszystkie NLPZ stosować ostrożnie (najkorzystniejszy chyba nabumeton), unikać aspiryny, stosować profilaktykę np. mizoprostolem, omeprazolem, antagonistą H2 w chorobie wrzodowej dwunastnicy (Ranitydyna)
Pseudodna	Ketoprofen lub diklofenak
Ból pooperacyjny	Ketorolak
Choroby nerek	Sulindak lub nieacetylowany salicylan
Nasilony stan zapalny (dna)	Indometacyna lub tolmetyna
Planowany zabieg operacyjny	Odstawić aspirynę, fenylbutazon oraz piroksykam, inne NLPZ odstawić na 24 godz. przed operacją
Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi	Jeśli to możliwe, unikać wszelkich NLPZ, rozważyć stosowanie nieacetylowanego salicylanu, konieczna częsta kontrola

Niebezpieczeństwa, czyhające na osobę, zażywającą leki

1. Działania lub reakcje niepożądane: wszelkie niezamierzone i szkodliwe
skutki działania leku, powodowane przezeń w dawce stosowanej
przeciętnie w medycynie.

Reakcje niepożądane mogą wynikać z charakteru działania leku i wówczas są w znacznym stopniu przewidywalne, ale mogą też być związane z indywidualnie zmienioną reakcją organizmu na lek (np. reakcje alergiczne) i wówczas często ich przewidzenie nie jest możliwe. Niestety, reakcje tego rodzaju stanowią dość często poważne zagrożenie dla pacjenta.

2. Interakcje lekowe: wynik stosowania więcej niż jednego leku, prowadzący do niekorzystnej zmiany działania co najmniej jednego z nich

Osoby szczególnie obawiające się zagrożeń powinny uświadomić sobie, że element ryzyka towarzyszy każdej działalności ludzkiej: wychodząc z domu nie mamy pewności, czy nie spotka nas jakiś wypadek, lecąc samolotem zwykle wiemy o możliwości katastrofy, a mimo to wychodzimy z domu i korzystamy z usług linii lotniczych.

Ryzyko występujące podczas leczenia lekami dopuszczonymi legalnie do stosowania bez recepty, nie przekracza zwykle "przyzwoitych" granic, to znaczy nie zwiększa w znaczący sposób zagrożeń z jakimi spotykamy się w życiu codziennym, pod warunkiem że stosowanie tych leków odbywa się zgodnie z zaleceniami (np. zamieszczonymi na załączonej do leku ulotce).

• Fakt dopuszczenia leku do sprzedaży bez recepty nie oznacza, że jest on całkowicie nieszkodliwy. Każdy lek, działający na organizm ludzki może powodować efekty korzystne lub szkodliwe, zależnie od okoliczności.
• Jeśli lek jest sprzedawany na podstawie recepty, wówczas wyboru leku dokonuje lekarz. Ryzyko wystąpienia niekorzystnych skutków (reakcji niepożądanych) jest mniejsze, ale nie znika zupełnie.
• Tzw. "ulotka dla pacjenta" która musi towarzyszyć każdemu lekowi dopuszczonemu legalnie do obrotu jest dokumentem zaaprobowanym przez niezależny od producenta organ państwowy (w Polsce jest to Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych). Powinna ona zawierać wszystkie informacje, niezbędne, by pacjent mógł korzystać z leku z maksymalnym bezpieczeństwem. Przed rozpoczęciem przyjmowania leku zawsze należy zapoznać się z treścią ulotki.

• W Polsce, jak i w całej Wspólnocie Europejskiej, reklamy w mediach mogą dotyczyć tylko leków nabywanych bez recepty. Niestety, stosunkowo często są one nadmiernie entuzjastyczne i nie odzwierciedlają w pełni aktualnego stanu wiedzy na temat leków, o których mówią

O co trzeba dbać, zanim rozpocznie się zażywanie leku, przepisanego przez lekarza a także w ciągu całego leczenia?

1. Wypytać dokładnie lekarza o działanie leku, możliwości działań niepożądanych, przypomnieć lekarzowi (albo poinformować go) o współistniejących chorobach, przyjmowaniu innych leków itp.

2. Po wykupieniu leku w aptece dokładnie przeczytać ulotkę.

3. W razie jakichkolwiek wątpliwości poprosić o ich wyjaśnienie farmaceutę, lub porozumieć się z lekarzem

4. Jeśli podczas zażywania leku dojdzie do sytuacji, która może niepokoić pacjenta (np. pojawienie się objawów, które wcześniej się nie ujawniały) - również porozumieć się z lekarzem.

Co należy robić, aby zmniejszyć zagrożenia, które mogą powodować leki?

1. Nie kupować leków na bazarach, od domokrążnych sprzedawców itp. Nabywać leki wyłącznie w aptece.
2. Przed nabyciem upewnić się, że lek jest dopuszczony legalnie do obrotu w Polsce.
3. Przed zażyciem leku przeczytać ulotkę i sprawdzić datę ważności.
4. Nie zażywać leków tylko dlatego, że pomogły Goździkowej albo innej sąsiadce

5. Nie zażywać leków tylko dlatego, że w jakimś kolorowym czasopiśmie lub w telewizji zamieszczono entuzjastyczną ocenę, z której wynika, że leczy wszystkie poznane dotychczas choroby

Jakich zasad przestrzegać, zażywając leki?

1. Przyjmować leki zgodnie z zaleceniami lekarza i treścią ulotki. Jeśli zalecenia lekarza są inne, niż w ulotce, poprosić o wyjaśnienie.

2. Przestrzegać podanych w ulotce zaleceń dotyczących zażywania leku w stosunku do posiłku

3. Nie popijać leków żadnymi innymi napojami poza czystą wodą, zwłaszcza nie używać do popijania soków owocowych

4. Podczas zażywania leków powstrzymać się w ogóle od picia soku grapefruitowego, a przy niektórych lekach również żurawinowego

5. Jeśli pacjent korzysta z opieki kilku lekarzy, wybrać jednego z nich (najlepiej lekarza rodzinnego) na koordynatora leczenia i z nim ustalać wszelkie zagadnienia dotyczące przyjmowania leków.

6. W żadnym wypadku nie chodzić do kilku lekarzy jednocześnie, nie informując ich o korzystaniu z pomocy innych.

7. Nie zażywać żadnych leków bez porozumienia z lekarzem koordynującym leczenie.

Źródło:
Kampania "Lek bezpieczny" Materiały z konferencji prasowej 05.09.2007 "Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwbólowych"