Dziecko nie jest miniaturką dorosłego człowieka - odrębności farmakoterapii u dzieci

Bezpieczeństwo pacjenta stanowi priorytet współczesnej farmakoterapii. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia w pediatrii, ponieważ zmiany zachodzące w rozwijającym się organizmie, a przede wszystkim zmiany w farmakokinetyce leków, mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia działań ubocznych.

Specyfika medycyny wieku rozwojowego, odróżniającą dzieci od dorosłych wyraża się:

• odrębnością procesów metabolicznych,

• dużymi różnicami w metabolizmie leków związanymi z fazą rozwoju,

• odmienny sposób reagowania ustroju na rodzaj lub dawkę podawanego leku na poszczególnych etapach ontogenezy,

• ciągła zmiana warunków działania leku, wynikająca ze specyficznych cech rozwijającego się organizmu, m.in. biotransformacja leku, zdolność wiązania z białkami oraz droga i szybkość wydalania z organizmu.

Odrębności organizmu dziecka

• różnice anatomiczne: wielkość narządów, występowanie wad wrodzonych

• różnice fizjologiczne: wydolność metaboliczna
  układów enzymatycznych, inna gospodarka H₂O, różne reakcje na leki

• różnice psychologiczne

• zmniejszone wydalanie leków przez nerki

• większa przepuszczalność bariery krew-mózg

Różnice w dystrybucji leków w organizmie dziecka:

• mniejsza zdolność wiązania z białkami surowicy

• mniejsza ilość albumin

• różnica w przepuszczalności błon biologicznych

• większa kumulacja leków w centralnym układzie nerwowym ( większa przepuszczalność bariery krew-mózg)

Ogólne zasady stosowania leków u dzieci:

• nie wolno podawać dziecku dawki leku przewidzianej dla osoby dorosłej
• nie należy zakładać, że dawka dla dziecka jest „proporcjonalnie” mniejsza od dawki dla dorosłego
• w składzie leku dla dziecka nie powinien znajdować się alkohol
• niemowlętom i małym dzieciom nie należy podawać żadnych leków bez konsultacji z lekarzem
• pamiętać należy, że małe dzieci mają trudności w połykaniu tabletek i nie chcą przyjmować leków o nieprzyjemnym smaku
• nie należy okłamywać dziecka ze „lek jest smaczny”, a „zastrzyk nie boli”.

Przy ustalaniu dawki leku dla dziecka należy brać pod uwagę:

• wiek dziecka

• masę ciała

• powierzchnię ciała

Dawkowanie leków u dzieci

• dzieci starsze-dawka ustalana wg wieku

• dzieci młodsze- dawka obliczana wg masy ciała

• obliczając dawki według masy ciała należy zwrócić uwagę, aby nie przekroczyć przeciętnej wielkości dawki dorosłego, zwłaszcza u dzieci starszych z otyłością.

Należy przestrzegać ograniczeń wiekowych do podawania leków ponieważ w populacjach małych pacjentów, bezpieczeństwo stosowania wielu leków nie zostało potwierdzone.

 

Drogi podania leków u dzieci:

• doustna: wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy transportu

• domięśniowa: wolniejsze wchłanianie, mniejsza masa mięśniowa, słabsze ukrwienie

• dożylna: dostęp często trudny technicznie

• wziewnie: szybsze wchłanianie, szybszy efekt

Drogi podania leku - droga doustna

• jest najłatwiejsza

• syropy i zawiesiny ułatwiają dawkowanie i przyjmowanie preparatu.

• ważne znaczenie u dzieci ma smak zawiesiny.

• trudności w połykaniu drażetek kapsułek (nie rozkruszać ani wysypywać zawartości, gdyż otoczki służą do osłony substancji czynnej przed inaktywującym działaniem soku żołądkowego.

• rozkruszanie tabletek nie powlekanych nie powoduje inaktywacji leku.

Przy wyborze antybiotyku u dzieci należy kierować się:

• znajomością farmakokinetyki i farmakodynamiki przepisywanego leku.

• dostępnością biologiczną antybiotyku

• aktywnością przeciwbakteryjną

• tolerancją

• wiekiem dziecka (szczególnie ważne w okresie noworodkowym)

Antybiotyk dla dziecka w pierwszych 3 miesiącach życia:

• powinien być stosowany wyłącznie ze wskazań leczniczych

• posiadać szerokie spektrum obejmujące większość bakterii zarówno Gram (+) jak i Gram (-)

• nie może być toksyczny dla noworodka ,czy niemowlęcia

• posiadać działanie bakteriobójcze, a nie bakteriostatyczne

• cechować się dużą zdolnością penetracji do jam ciała i płynów ustrojowych

• drogą z wyboru powinna być droga dożylna (w warunkach szpitalnych)

Przy doborze antybiotyków należy brać pod uwagę możliwość szkodliwego działania oto- i nefrotoksycznego, dotyczy to zwłaszcza stosowanej w warunkach ambulatoryjnych gentamycyny. Błędem jest jej stosowanie w zapaleniu ucha środkowego. Szczególnie dawki dla dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym powinny być obliczane według parametrów farmakokinetycznych. Ustalono, że przy stosowaniu penicylin półsyntetycznych i cefalosporyn odstępy między dawkami powinny być 6-8 godz, a u noworodków od 8-12 godzin.

Najczęściej popełniane błędy w wyborze antybiotyków:

• stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum bez uzasadnienia

• wybór antybiotyku z grup przeciwwskazanych u dzieci bez właściwego uzasadnienia

• stosowanie antybiotyków bez uwzględnienia przeciwwskazań, należy brać pod uwagę możliwość interakcji antybiotyków z innymi równocześnie stosowanymi lekami

• niewłaściwe dawkowanie

• nieodpowiedni okres leczenia, zazwyczaj zbyt krótki

Stosowanie leków poza rejestracją u dzieci:

• Pozarejestracyjne stosowanie leków stanowi istotny problem medyczny, etyczny, społeczny i prawny oraz utrudnia procesy refundacji terapii.

• Lekarz staje przed takim dylematem, gdy wyczerpał istniejące opcje terapeutyczne.

• W leczeniu nowotworówu dzieci leki poza rejestracją stanowią 36-46%.

Leczenie immunosupresyjne u dzieci po przeszczepach narządów:

	Stosowanie leków immunosupresyjnych w pediatrii różni się od zasad immunosupresji u dorosłych.
	Jest ono skierowane przeciwko niedojrzałym strukturom układu odporności, co prowadzić może do ciężkich powikłań.

Leczenie immunosupresyjne u dzieci winno uwzględniać:

• inhibitory kalcineuryny: szybszy niż u dorosłych metabolizm przez cytochrom P450- duże wahania stężenia po podaniu dawki i przed kolejną dawką

• słaba korelacja między stężeniem leku, a dawką (młodsze dzieci wymagają większych dawek)

• brak optymalnych protokołów terapii dla dzieci ze względu na małe grupy

• dążenie do wykluczenia sterydów z terapii potransplantacyjnej

Powikłania sterydoterapii u dzieci:

• zaburzenia wzrostu-problem psychologiczny

• otyłość posterydowa - problem psychologiczny

• nadciśnienie tętnicze i zaburzenia metaboliczne

• zaburzenia mineralizacji kości

• zaćma

• zwiększona podatność na zakażenia

Powikłania leczenia immunosupresyjnego po transplantacji narządów u dzieci:

• ciężkie infekcje

• rozwój powikłań nowotworowych, szczególnie schorzeń limfoproliferacyjnych)

• zaburzenia wzrostu i rozwoju somatycznego

• nasilone, źle akceptowane efekty kosmetyczne terapii (owłosienie, zmiana rysów twarzy, rozstępy, przerost dziąseł)

• zaburzenia funkcji intelektualnych

• problemy adaptacji psychosocjalnych

• problemy behawioralne

Przypadkowe zatrucia lekami u dzieci:

• Najczęściej dzieci w wieku 2-5 lat

• Przyczyny: dziecko sprawnie chodzi, bada wszystko węchem czy wzrokiem i smakiem, zmyka przed „czujnym okiem rodziców”, dociera do miejsca uznawanego za niebezpieczne

Czynniki sprzyjające ostrej intoksykacji u dzieci:

• niekorzystny stosunek powierzchni ciała do masy ciała

• wybitnie przepuszczalna bariera krew- mózg

• słabsza zdolność wiązania białek surowicy z lekami

• Istnieje bezwzględna konieczność zgłaszania każdego zatrucia lekami u dzieci a także ich działań niekorzystnych

Popularne leki zakazane u dzieci

• ASPIRYNA, POLOPIRYNA- nie stosować poniżej 12 roku życia, gdyż może wywołać zespół Rey’a. Śmiertelność zespołu Rey’a wynosi około 90%.
  Chorobę może wywołać nawet niewielka ilość kwasu acetylosalicylowego zawarta w żelu do smarowania dziąseł.

• PYRALGINA -niedopuszczalne jest stosowanie u dzieci jako leku pierwszego rzutu w zwalczaniu gorączki.
  Tylko nieskuteczność innych leków p/gorączkowych usprawiedliwia podanie dziecku pyralginy.

 

Przypadki:

1. ZESPÓŁ REY’A

2. ASTMA ASPIRYNOZALEŻNA

3. ZATRUCIE PARACETAMOLEM

4. OSTRE KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO

 

Przypadek1

DWU LETNI CHŁOPIEC ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA Z POWODU TRWAJĄCYCH OD DNIA POPRZEDNIEGO WYMIOTÓW (OK.8 RAZY).

W wywiadzie: dwa luźne stolce, bez domieszki śluzu i krwi, mniejsza diureza.
Przez 3 dni chłopczyk gorączkował i kaszlał dlatego babcia podała mu „tabletkę od gorączki”.

Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
Dziecko podsypiające, poza tym bez odchyleń od normy.

Wyniki badań laboratoryjnych:
Morfologia- prawidłowa
Badanie ogólne moczu- prawidłowe
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego- prawidłowe
Posiew krwi- jałowy
Glukoza- 56 mg/dl
Wskaźniki czynności wątroby:
ALAT- 195 U/L (norma 5-40 U/L)
AspAT-264 (norma 20-50 U/L)
Amoniak 61 umol/l (norma 20-60 umol/)

Dokładnie zebrany wywiad (babcia podała dziecku tabletkę kwasu acetylosalicylowego w dawce 325 mg), obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych pozwoliły na rozpoznanie ZESPOŁU REY’A.

Leczenie:
Podano dożylnie dekstrozę
Monitorowano stężenie glukozy, amoniaku i elektrolitów oraz aktywność aminotransferaz w surowicy.

 

Przypadek 2

CHŁOPIEC 12 LETNI ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA Z POWODU KOLEJNEGO ZAOSTRZENIA ASTMY OSKRZELOWEJ

W wywiadzie: do 9 roku życia, poza sporadycznymi przeziębieniami chłopiec był zdrowy.
W tym wieku po raz pierwszy rozpoznano zapalenie oskrzeli z towarzyszącą dusznością.
Pomimo stopniowej intensyfikacji typowego dla astmy leczenia u chłopca występowały kolejne napady astmy oskrzelowej wymagające licznych hospitalizacji.
Po 2 latach choroby stwierdzono również polipy nosa.

Odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:

• badania laboratoryjne: eozynofilia 14%
• badania czynnościowe układu oddechowego: upośledzenie wentylacji typu mieszanego
• badanie bronchofiberoskopowe: gęsty, lepki śluz wypełniający oskrzela segmentowe obu płuc, błona śluzowa nie wykazywała cech stanu zapalnego
• posiew połuczyn: brak wzrostu bakterii
• konsultacja laryngologiczna: alergiczny nieżyt nosa.

W trakcie tego pobytu, po pogłębieniu wywiadu z rodzicami, stwierdzono ze rodzice przy każdym pogorszeniu stanu zdrowia dziecka (ból zęba, przeziębienie) podawali mu niesteroidowe leki przeciwzapalne- polopiryna, aspiryna. Nasunęło to podejrzenie astmy aspirynozależnej.

Wykonano próbę prowokacyjną podając doustnie 10 mg kwasu acetylosalicylowego.

Ze względu na brak objawów klinicznych i zmian drożności dróg oddechowych próbę powtórzono po 24 godzinach podając 20 mg kwasu acetylosalicylowego. Po 2 godzinach wystąpił ból brzucha, jednorazowe wymioty, nasilony wodnisty wyciek z nosa, furczenia oraz pojawiła się duszność wydechowa.

Rozpoznanie: ASTMA ASPIRYNOZALEśNA

Leczenie: dieta z wyłączeniem produktów zawierających salicylany oraz konserwanty i siarczyny, unikanie podawania leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

Uzyskano dobrą kontrolę astmy przy stosowaniu niewielkich dawek steroidów wziewnych. Dieta w ocenie chorego i jego rodziców okazała się mało uciążliwa.

^{Klinika Pediatryczna vol.4, No3 59-60}

Przypadek 3

17 LETNIA DZIEWCZYNA PRZYJĘTA ZOSTAŁA DO SZPITALA Z POWODU BÓLÓW BRZUCHA I OKOLICY LĘDŹWIOWEJ ORAZ UPORCZYWYCH WYMIOTÓW.

W wywiadzie: od 3 dni pacjentka zażywała leki przeciwbólowe w różnej formie z powodu bólu zęba. Łącznie spożyła 50 g paracetamolu.

Badanie fizykalne: temperatura 39 stopni, zażółcenie twardówek, częstość oddechu 22/min, RR 110/60 mmHg, tętno 100/min, tkliwość jamy brzusznej przy palpacji, powiększenie wątroby.

Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: WBC- 14,7 G/L, mocznik-6,64 mmol/l, kreatynina- 194,48 umol/L, bilirubina całk.-70,1 umol/L, AspAT- 12690 U/L, ALT-13685 U/L, amylaza w moczu- 845 U/L, Na- 125,6 mmol/L, K-3,4 mmol/L, INR-3,11, badanie ogólne moczu- białkomocz
Poziom acetaminophenu w surowicy krwi- 3 ug/ml.

Rozpoznanie: ZATRUCIE PARACETAMOLEM.

Leczenie: N-acetylocysteina, forsowana diureza

 

Przypadek 4

3 LETNI CHŁOPIEC Z NIEOBCIĄśONYM WYWIADEM RODZINNYM ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA W STANIE OGÓLNYM CIĘśKIM, NIEPRZYTOMNY.

W wywiadzie: przed hospitalizacją wystąpiła infekcja układu oddechowego , w czasie której otrzymywał preparaty kwasu acetylosalicylowego w ilości nie przekraczającej dopuszczalnej dawki dobowej u dorosłych.

W dzień przed przyjęciem wystąpiły wymioty, początkowo treścią pokarmową, a następnie brunatnie podbarwione, narastały zaburzenia świadomości.

Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
reakcja tylko na silne bodźce bólowe, wzmożone napięcie mięśniowe, obustronnie dodatni objaw Babińskiego

Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: amoniak w osoczu-220 umol/l, AspAT- 82 U/L, ALAT- 155 U/L, Wsk.PT-40%, glukoza- 65mg%, Hyb-9,6 g%, WBC- 36 G/L

Rozpoznanie: "ZESPÓŁ REY’A

Leczenie:
terapia przeciwobrzękowa mózgu (mannitol, furosemid, hiperwentylacja mechaniczna, Thiopental) antybiotykoterapia, kroplówki z glukozą, postępowanie przeciwkrwotoczne (świeżo mrożone, osocze, wit.K), preparaty zawierające ornitynę.

Pomimo intensywnego leczenia w drugiej dobie nasiliła się depresja układu nerwowego, doszło do incydentu drgawek klonicznych, napięcie mięśniowe wzrosło, wystąpiła areaktywność źrenic na światło, wzmożony napęd oddechowy, ciepłota ciała podwyższyła się do 38 stopni.- dziecko wentylowano mechanicznie, którego powikłaniem było zapalenie płuc.

W następnych dniach hospitalizacji pacjent reagował jedynie na cewnik wprowadzony do drzewa oskrzelowego, wątroba powiększyła się, od 4 doby obserwowano anizokorię. Transaminazy wzrosły: AspAT do 643 U/L, ALAT do 577 U/L. W 9 dobie zanikła reakcja na drażnienie drzewa oskrzelowego.
W 11 dobie stwierdzono śmieć pnia mózgu........

^{PEDIATRIA POLSKA 1999,LXXIV,2, 163-165}

 

Przypadek 5

12 MIESIĘCZNY CHŁOPCZYK PRZYJĘTY DO SZPITALA W STANIE CIĘśKIM Z POWODU WYSTĄPIENIA KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO: WYMIOTY ŚWIEśĄ KRWIĄ Z OBECNOŚCIĄ SKRZEPÓW.

W wywiadzie: od kilku dni objawy infekcji górnych dróg oddechowych, od 4 dni dziecko otrzymuje paracetamol w dawce adekwatnej do masy ciała, nie przekraczając zalecanej dawki pojedynczej i dobowej.

Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
dziecko niespokojne, blade, z dusznością, osłuchowo nad polami płucnymi rzężenia drobnobańkowe, tętno słabo napięte, przyspieszone, brzuch wzdęty.

Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: HBG-6,5g/dl, RBC-2,4 M/ul, HCT-20%
Gastroskopia: krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka- liczne nadżerki w żołądku, w połowie wysokości i w części przedodźwiernikowej.

Rozpoznanie: OSTRE KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO spowodowane
stosowaniem paracetamolu

Leczenie:
masa krwinkowa, świeżo mrożone osocze, Cyklonamina, EACA, płyny infuzyjne, inhibitor pompy protonowej, , monitorowano parametry życiowe, kontrolowano bilans płynów, z powodu dołączenia się zapalenia płuc włączono antybiotyk

^{Pediatria Polska 1996,LXXI, 5,471-472}

 

Źródło:
Wybrane fragmenty z  konferencji prasowej z dnia 2009-05-13 "Dziecko nie jest miniaturką dorosłego! Odrębności farmakoterapii u dzieci"
http://www.urpl.gov.pl/lek_bezpieczny/2009_05_lek_bezpieczny.asp