Wdrożenie skutecznych działań

Kształtowanie się cewy nerwowej jest kluczowym etapem embriogenezy i daje początek tworzenia się mózgu i szpiku kostnego. Zamknięta cewa nerwowa prowadzi równolegle do rozwoju struktur kostnych, kości czaszki i kręgosłupa (1). Zaburzenia tego procesu mogą pociągnąć za sobą wady rozwojowe odpowiedzialne za spontaniczne poronienia, zgony po urodzeniu (anencefalia – brak mózgu u płodu) lub poważne upośledzenia występujące w różnym nasileniu – np. wodogłowie, porażenie kończyn dolnych i dolnej części tułowia, nie trzymanie moczu i kału, problemy ortopedyczne lub zakaźne, alergie na lateks). Leczenie takich przypadków jest bardzo ciężkie i wymaga zazwyczaj interwencji chirurgicznej zaraz po urodzeniu dziecka lub jeszcze w macicy (1,2,3,4). Wiadomo od ponad piętnastu lat, że wielu wad zamknięcia cewy nerwowej można uniknąć. Niestety, z powodu braku lub zbyt małej ilości odpowiedniej informacji kierowanej do specjalistów ochrony zdrowia a także do obywateli, problem zdrowia publicznego związany z występowaniem wad cewy nerwowej (WCN) nie jest wystarczająco nagłaśniany. W efekcie, zarządzanie tym tak ważnym zagadnieniem pozostawia się w dużej mierze indywidualnej decyzji przyszłej matki, która nie poinformowana wcześniej o możliwościach prewencji WCN decyduje się na usunięcie ciąży ze wskazań medycznych albo zmaga się sama z ryzykiem urodzenia dziecka z wadami (1,2,3)

Poniższe pytania zawarte w tym artykule zostały skonstruowane w ten sposób, aby uporządkować najważniejsze informacje na ten temat WCN i zyskać praktyczną wiedzę o zapobieganiu tym wadom, a także sprawdzić znajomość tematu przed przeczytaniem całości tekstu.

1. Porównując np. występowanie WCN z problemem mukowiscydozy, wady cewy nerwowej występują:

• rzadziej,
• w takim samym nasileniu
• częściej?

2. Czy WCN dotykają głównie dzieci kobiet z grup ryzyka?

3. Wady cewy nerwowej tworzą się podczas:

• pierwszego,
• trzeciego,
• szóstego miesiąca ciąży?

4. Wady mogą być rozpoznane począwszy od:

• 12-tego tygodnia,
• 22-go tygodnia
• od wystąpienia ostatniej miesiączki.

5. Mechanizm występowania WCN jest związany z czynnikami:

• środowiskowymi,
• genetycznymi,
• immunologicznymi?

6. Wystarczająca skuteczność przyjmowania kwasu foliowego w prewencji pierwotnej WCN została ustalona na poziomie:

• 0,1 mg do 0,5 mg/dz od początku do zakończenia ciąży,
• 0,4 mg do 1 mg/dz podczas pierwszego trymestru ciąży,
• 0,4 mg do 5 mg/dz przed poczęciem i podczas dwóch pierwszych miesięcy ciąży
• 0,2 mg/dz przez cały czas, niezależnie od ciąży lub ewentualnego planowania ciąży

7. Znane działania niepożądane lub toksyczne kwasu foliowego występują:

• często,
• są poważne,
• występują rzadko,
• nie mają znaczących konsekwencji.

8. Właściwy poziom folianów w organizmie, mający działanie prewencyjne, na początku ciąży może być otrzymany poprzez:

• odpowiednie odżywianie,
• spożywanie produktów przemysłowo wzbogaconych o kwas foliowy,
• stosowanie leków

9. Skuteczność kwasu foliowego w zapobieganiu WCN jest ustalona od 1992 roku. W jaki sposób dowiedział(a) się Pan(i) o tych rekomendacjach w praktyce?

• poprzez artykuły w czasopismach specjalistycznych,
• programy zdrowia publicznego,
• od przedstawicieli medycznych,
• z mediów.

10. Czy sposób zapobiegania WCN we Francji i w innych krajach UE jest dzisiaj dobrze znany i wdrażany?

A oto odpowiedzi na zadane pytania wraz z komentarzem:

Ad 1.

Porównując np. występowanie WCN z problemem mukowiscydozy, stwierdzono, że wady cewy nerwowej występują częściej.

Trudno jest precyzyjnie oszacować min. częstość występowania WCN. Istnieje niewiele zapisów i danych na ten temat oraz zbyt wiele różnic geograficznych, socjalnych i kulturowych oraz prawnych dotyczących usuwania ciąży w poszczególnych krajach objętych badaniami występowania wad cewy nerwowej.

Na 10 000 ciąż, średnie występowanie WCN w końcu lat 90-tych wynosiło: od 1 do 2 w Izraelu aż do 50 – 60 przypadków w Północnych Chinach. We Francji wahało się między 5 a 10, a w regionie Bretanii od 12 – 16 na 10 000 ciąż tzn. ok.100 przypadków na rok (co jest porównywalne z występowaniem WCN w Wielkiej Brytanii 10 – 15 lat wcześniej). Takie dane wskazują na trzy lub czterokrotnie większą częstotliwość występowania WCN niż mukowiscydozy. Wydaje się prawdopodobne, że WCN stanowią najczęściej spotykane i najbardziej poważne wady powodujące zgon niemowlęcia lub trwałe kalectwo (1,2,3).

W Polsce rocznie rodzi się ok. 2 do 3 dzieci na 1000 urodzin z ciężkimi postaciami WCN. Jest to jeden z najwyższych wskaźników w Europie. W 95% przypadków dzieci z WCN rodzą się w rodzinach, w których podobne wady wcześniej nie występowały. Najwięcej dzieci z WCN rodzi się w regionach: białostockim, bielsko-podlaskim, łomżyńskim i siedleckim. Umieralność z powodu wad cewy nerwowej w Polsce wynosi 0,89 na 1000 żywo urodzonych noworodków. Ponad dziesięciokrotnie większą częstość tych wad stwierdza się u płodów poronionych.*

* polskie dane nt.WCN pochodzą z artykułu Barbary Świątek (Oświata zdrowotna 06.11.2002), ze strony internetowej AM w Bydgoszczy oraz ze strony internetowej producenta Hasco Lek. – przyp. tłumacza

Ad. 2

Wady cewy nerwowej nie występują głównie u dzieci kobiet z grup ryzyka.

95% wad nie jest związanych z występowaniem czynników ryzyka. Co prawda WCN zdarzają się głównie wśród dzieci kobiet, u których w rodzinie wcześniej wystąpiły WCN (30 przypadków na 10 000) lub wśród dzieci kobiet, u których takie wady wystąpiły przy pierwszym dziecku (300 przypadków na 10 000) lub u dzieci kobiet stosujących leki przeciw padaczkowe (200 przypadków na 10 000), ale jeżeli przyjmiemy, że ryzyko wystąpienia WCN u dzieci kobiet, które spotkał ten problem we wcześniejszej ciąży wynosi ok. 3% to w innych przypadkach pojawienie się WCN jest prawie zawsze nieoczekiwane (1,2,3)

Ad. 3

Wady tworzą się podczas pierwszego miesiąca ciąży.

Zamknięcie cewy nerwowej zaczyna się między trzecim a czwartym tygodniem ciąży tzn. wtedy, kiedy na ogół ciąża została dopiero co potwierdzona (1,2,3)

Ad. 4

WCN mogą być rozpoznane począwszy od 12-tego (bezmózgowie) i potem od 22-go tygodnia (pozostałe WCN) od wystąpienia ostatniej miesiączki.

Badanie USG wykonane w 12 tygodniu może jedynie wykryć wady bardzo poważne, takie jak bezmózgowie. W 22-gim tygodniu można stwierdzić pozostałe wady cewy nerwowej. Badanie dodatkowe w 16 tygodniu może okazać się konieczne w przypadku grup ryzyka (1,2,3).
Badanie poziomu białka AFP w surowicy krwi oraz estradiolu i B-HCG w celu wykrycia trisomii 21 między 15-tym a 18-tym tygodniem od wystąpienia ostatniej miesiączki przy większości wad cewy nerwowej wykazuje wartości wykraczające poza normę (1,2).
W przypadkach kiedy wyniki przeprowadzonych badań wykraczają poza normę proponuje się przeprowadzenie punkcji owodni, która pozwala na oszacowanie WCN oraz poziomu acetylocholinoesterazy a tym samym pozwala na ustalenie kariotypu w celu wykrycia ewentualnej anomalii chromosomalnej (1,2).

Ad.5

Mechanizm występowania WCN jest związany z czynnikami środowiskowymi i genetycznymi.

Związek między WCN a czynnikiem środowiskowym związanym z odżywianiem jest brany pod uwagę począwszy od lat 50-tych mając na uwadze liczne obserwacje w środowisku ludzi ubogich oraz wśród dzieci, które zostały poczęte w zimie.
„Ochronny” wpływ kwasu foliowego został odkryty wraz z zastosowaniem w lecznictwie antyfolianów (leków przeciwepileptycznych tj. fenobarbital, kwas walproinowy, fenytoina, karbamazepina, primidon i aminopteryna używana w latach 60-tych jako środek aborcyjny). Działanie kwasu foliowego potwierdzono w badaniu stężenia folianów w krwinkach czerwonych i przypuszczeniu, że rola kwasu foliowego zależy od jego stężenia w organizmie. Tezy te potwierdziły się w latach 80-tych dzięki badaniom, które wykazały pozytywny wpływ kwasu foliowego w prewencji nawrotów WCN u kobiet planujących kolejną ciążę (1,2).
Równolegle toczyły się badania retrospektywne, które wykazały związek pomiędzy znacznie rzadszym występowaniem WCN u dzieci matek stosujących witaminy, w tym w szczególności kwas foliowy. Prowadzono także obserwacje pokazujące, że to działanie prewencyjne nie dotyczyło kobiet, które rozpoczęły przyjmowanie witamin od 7-go tygodnia ciąży. W latach 90-tych zaobserwować można było eksplozję różnych badań związanych z prewencją pierwotną i wtórną WCN. Potwierdziły one skuteczność stosowania kwasu foliowego. W tym czasie rozpoczęły się także pierwsze społeczne kampanie edukacyjne na ten temat (w 1992 roku w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych, w 1995 roku na Węgrzech, w Australii, Nowej Zelandii – 1,2,)
Równolegle z wyjaśnieniem roli kwasu foliowego doprecyzowano rolę czynników genetycznych. Zidentyfikowano wiele mutacji lub polimorfizmów genów kodujących cząsteczki zaangażowane w absorpcję, transport i metabolizm folianów: braki metylenotetrahydrofolianu syntetazy (MTHFR), a także metylenosyntetazy (MS) powodujących min. hyperhomocysteinemie i anomalie produkcji mieliny. Czynniki genetyczne przedstawione w taki sposób wyjaśniałyby większą częstotliwość występowania WCN w niektórych populacjach lub przy niektórych predyspozycjach, a tym samym wyjaśniałyby zwiększoną częstość nawrotów WCN w kolejnej ciąży. Ogólnie rzecz biorąc obecnie przyjmuje się, że predyspozycje genetyczne w połączeniu ze specyficznymi czynnikami środowiskowymi ( w tym wypadku niskim poziomem folianów) zwiększają ryzyko wystąpienia WCN (1,2,4,5).
Ostatnio mówi się także o możliwej roli przeciwciał anty-receptorów folianów w występowaniu WCN (6). Oprócz tego cukrzyca, otyłość i hipertermia na początku ciąży również zwiększają ryzyko wystąpienia WCN (1,2,4).

Ad.6

Wystarczająca i skuteczna dawka przyjmowania kwasu foliowego w prewencji pierwotnej WCN została ustalona na poziomie:

• 0,4 mg do 5 mg/dz przed poczęciem i podczas dwóch pierwszych miesięcy ciąży
• 0,2 mg/dz przez cały czas, niezależnie od ciąży lub ewentualnego planowania ciąży ?

Wiele przeprowadzonych badań wykazało skuteczność stosowania kwasu foliowego w prewencji WCN przyjmowanego w okresie przedkoncepcyjnym (1,2,3,4,7) wg poniższego schematu:

• 0,4 mg kwasu foliowego dziennie w prewencji pierwotnej lub
• 4 mg kwasu foliowego dziennie w prewencji wtórnej

stosowane minimum jeden miesiąc przed planowanym poczęciem, a następnie kontynuowane przez 2-3 pierwsze miesiące ciąży.

Takie zastosowanie kwasu foliowego jest możliwe tylko w przypadku planowanej ciąży. Wiadomo natomiast, że jedna na dwie ciąże nie jest planowana (1,2,3,4,7).
Uświadamianie problemu WCN i zapobieganie wadom odgrywa kluczową rolę w poprawie aktualnej sytuacji. Praktyczne rozwiązania są najbardziej skuteczne, ale muszą brać pod uwagę także ciąże nieplanowane. Zalecane wówczas dawki kwasu foliowego są takie same jak te, które zostały zastosowane w przeprowadzonych badaniach dotyczących prewencji wad. Badania te wykazały zmniejszenie WCN od 40% do 70% (1,2,3,4,7).

Ad. 7

Działania niepożądane lub toksyczne kwasu foliowego występują rzadko, i nie mają znaczących konsekwencji.

Można zaobserwować indywidualną nadwrażliwość na kwas foliowy. Witamina ta nie ma jednak wpływu na przybieranie na wadze w czasie ciąży. Suplementacja kwasem foliowym może pozytywnie wpływać na płodność, jednakże nie ustalono czy ma to także wpływ na występowanie ciąż mnogich. Nie obserwowano również różnic w rozwoju psychicznym i fizycznym dzieci urodzonych z matek przyjmujących kwas foliowy a tych, które kwasu foliowego nie stosowały (1,2,7).
Jedno z badań przeprowadzonych w 2002 roku w grupie kobiet uczestniczących w badaniu klinicznym w 1966 – 67 roku poddaje do rozważenia możliwość późniejszego wzrostu ryzyka raka piersi u kobiet zażywających w w.w. latach 0,2 lub 5 mg dziennie kwasu foliowego przed planowaną ciążą. Jednakże wyniki przeprowadzonych badań nie były statystycznie istotne (11).
Wiele innych danych, o znacznie wyższym poziomie dowodów statystycznie istotnych, mówi o tym, że kwas foliowy wywiera działanie ochronne na występowanie niektórych nowotworów i problemów sercowo-naczyniowych. Podawanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę wydaje się także wpływać na zmniejszenie ryzyka występowania innych wad u płodu (sercowych, rozszczepienia podniebienia) (12).
Pozostaje do wyjaśnienia wątpliwość dotycząca ewentualnego maskowania przez kwas foliowy objawów rozwijania się anemii Biermera. Jednakże choroba ta występuje bardzo rzadko w populacji badanej i poddaje się leczeniu witaminą B12 (1,2,7). W populacjach badanych, stosujących kwas foliowy w zalecanych dawkach, nie odnotowano podwyższenia ryzyka wystąpienia w.w. przypadków anemii. (7)

Ad. 8

Właściwy poziom folianów w organizmie na początku ciąży może być uzyskany poprzez spożywanie produktów przemysłowo wzbogaconych w kwas foliowy oraz stosowanie leków.

Spożywana żywność nie pokrywa w wystarczającym stopniu zapotrzebowania na foliany. Nawet spożywając produkty o największej zawartości kwasu foliowego (warzywa liściaste, wątroba, zboża, drożdże) ilość przyjmowanego kwasu przekracza rzadko 0,2 mg dziennie (1,2,11). Poza tym w przypadku naturalnych folianów ich biodostępność w organizmie spada o ok. 50% w porównaniu z syntetycznym kwasem foliowym.

Niektóre kraje używają metody przemysłowego wzbogacania żywności w kwas foliowy, tak aby jego zawartość w przyjmowanych produktach była na poziomie 0,2 mg dziennie (np. od 1995 roku Stany Zjednoczone wzbogacają mąkę, chleb, makarony, ryż, zboża stosowane w postaci płatków śniadaniowych, Australia i Nowa Zelandia od 1995 roku, Kanada od 1996 roku, Chile od 2000 roku).

We wrześniu 2003 roku stwierdzono, że 38 krajów stosuje wzbogacanie żywności w kwas foliowy (głównie spoza UE). Od tego czasu także kraje europejskie dołączyły do tej grupy (Hiszpania, Portugalia, Austria, Irlandia).

Ze względu na brak lub bardzo małą motywację do prowadzenia szeroko zakrojonych programów dotyczących prewencji WCN stosując kwas foliowy, wiele systemów zdrowotnych skierowało swoją uwagę na korzyści płynące ze wzbogacania żywności w kwas foliowy (np. Wielka Brytania, Niemcy, Szwajcaria etc.) (2,13).

Ad.9

Skuteczność kwasu foliowego w zapobieganiu WCN jest ustalona od 1992 roku. W praktyce o tych rekomendacjach najwięcej badanych osób dowiedziało się poprzez artykuły w czasopismach specjalistycznych, programy zdrowia publicznego, od przedstawicieli medycznych i z mediów.

We Francji, mimo dobrze rozwiniętego sektora spożywczego nie rozpatruje się raczej możliwości wzbogacenia żywności w kwas foliowy, a jeszcze mniej wprowadzenie tego obligatoryjnie. Zaleca się za to suplementację kwasem foliowym. Zalecenia te promowane są od 1995 roku przez Francuskie Towarzystwo Pediatryczne oraz od 1997 roku przez Izbę Ginekologów i Położników. Co do informacji na ten temat ze strony Ministerstwa Zdrowia., to takowa ukazała się dopiero w 2000 roku w wydanej broszurze na temat odżywiania kobiety oraz w komunikacie prasowym z tego samego roku (14).

Wg dwóch sondaży przeprowadzonych zaraz po urodzeniu dzieci i zrealizowanych w regionie paryskim w 1995 roku i 1999 roku w stosunku do 733 i 735 kobiet, tylko 0,4% w pierwszym przypadku i 1,5% w drugim zażywało kwas foliowy w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia WCN. Nie podano jednak wg jakiego schematu kwas foliowy był stosowany(dawki, czas) (16,17).

Inny sondaż przeprowadzony w styczniu 2005 roku na oddziale ginekologiczno-położniczym wśród kobiet, które urodziły dzieci w szpitalu Bretagne-Atlantique w Vannes wykazał, że tylko 3 kobiety z czynnikami ryzyka otrzymywały prewencyjnie kwas foliowy, a 14 innych nie. Ogólnie 3,8% stosowało kwas foliowy w zalecanych dawkach i czasie trwania, mimo, że po rozmowach informacyjnych okazało się, że 80% kobiet chętnie przyjmowałoby kwas foliowy gdyby tylko wiedziało, że taka prewencja istnieje.

Na podstawie badań prowadzonych w różnych krajach stwierdzono, że prowadzenie programów prewencyjnych dotyczących stosowania kwasu foliowego przynosi różne efekty w zależności od kraju, metody i zaangażowanych środków (7,11).

Badania prowadzone np. w Irlandii po przeprowadzonych akcjach informacyjnych w latach 1996-2002, wykazały, że 23% kobiet zażywało kwas foliowy prewencyjnie. W Holandii i Anglii badania wykazały, że odpowiednio 40% i 48% kobiet przyjmowało kwas foliowy po przeprowadzeniu akcji informacyjnych w 2005 roku. Natomiast w krajach, które stosują wzbogacanie żywności w foliany (Zachodnia Australia, USA, Kanada, Chile) badania w 1999 roku wykazały spadek występowania WCN o 29% (Australia) i od 32% do 78% w pozostałych krajach.

Z przedstawionych badań wynika, że wzbogacanie żywności w foliany jest prawdopodobnie metodą najbardziej skuteczną. Rozpatruje się też inną możliwość, dotychczas nie stosowaną, informowania o suplementacji kwasem foliowym kobiet zażywających środki antykoncepcyjne.

Jedno pozostaje pewne. Edukacja i intensywna promocja prewencji WCN jest bardzo potrzebna. Niektóre kraje prowadzą duże kampanie medialne angażując do nich gwiazdy show-biznesu lub sportowców. W Oklahomie każdego 17 marca i 17 lutego emitowane są reklamy przy okazji dnia św. Walentego i św. Patryka. W innych krajach uważa się, że informowanie o prewencji WCN powinno odbywać się w sposób usystematyzowany i w momentach sprzyjających tj. np. rozpoczynanie leczenia niepłodności, odstawienie środków antykoncepcyjnych etc. W Holandii odpowiednia informacja o kwasie foliowym jest naklejona na opakowaniach środków antykoncepcyjnych (1,2).

W Anglii, dzięki intensywnym akcjom edukacyjnym i informacyjnym na temat WCN procent kobiet zażywających w prewencji kwas foliowy zwiększył się z 2% w 1993 roku do 18% w 1994 roku, a następnie do 31% w 1996 roku. Między 1992 a 1998 rokiem liczba występowania WCN zmniejszyła się tam o 30%.

Niezbyt duży rynek i w związku z tym niezbyt duże zapotrzebowanie na kwas foliowy powoduje, że firmy farmaceutyczne nie są zainteresowane promocją tego leku. (We Francji np. rynek kwasu foliowego wynosi 10 mln euro przy 800.000 narodzin i cenie 10-12 euro za prewencję WCN).

W latach 2003 – 2005 z inicjatywy Regionalnego Centrum Informacji o Leku w Rennes (CRIM) powołano do życia niezależną sieć przedstawicieli medycznych Infoproximed, która w kwietniu 2004 roku przeprowadziła akcję informacyjną wśród 150 lekarzy ogólnych regionu Bretanii na temat WCN i przyjmowania kwasu foliowego. Akcji towarzyszyły ulotki i plakaty informacyjne rozdawane w przychodniach oraz aptekach ogólnodostępnych. Punktem wyjścia kampanii była znajomość wśród lekarzy ogólnych regionu Bretanii rekomendacji stosowania kwasu foliowego na poziomie 2% do 5%. Podczas 6 miesięcy prowadzenia akcji informacyjnej wiedza w zakresie prewencji WCN wzrosła wśród odwiedzanych lekarzy od 174% do 237% a zalecane stosowanie kwasu foliowego u kobiet w ciąży z 7,7% wzrosło do 13% w badanym okresie (dane dotyczące przepisywania kwasu foliowego pochodzą z regionalnej kasy chorych).
Prowadzona 6 miesięczna kampania bezpośredniego i pośredniego informowania lekarzy (poprzez pisma Infoproximed i farmaceutów) w regionie Bretanii pokazała, że metoda oraz narzędzia edukacyjne przygotowane na potrzeby akcji były dużo lepsze niż tylko tzw. pasywna informacja. Świadczy o tym najlepiej podwojenie się recept z przepisanym kwasem foliowym na przestrzeni 6-ciu miesięcy.
Do dnia dzisiejszego akcja jest kontynuowana w regionie Bretanii przez niektóre apteki poprzez dołączanie ulotek informacyjnych na temat WCN i jej prewencji w momencie wydawania środków antykoncepcyjnych, informowanie lekarzy w okolicy apteki etc.

Ad.10

Mimo większej obecnie wiedzy na temat WCN niż w latach poprzednich prewencja WCN i prowadzenie akcji edukacyjnych w tym zakresie pozostawia nadal wiele do życzenia, szczególnie we Francji.

Podsumowując wiemy, że podawanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę i w pierwszych miesiącach ciąży zapobiega w znacznym stopniu powstawaniu wad zamknięcia cewy nerwowej, które znacznie zmniejszają szansę na urodzenie zdrowego dziecka.

Zalecane dawkowanie kwasu foliowego wynosi:

0,4 mg dziennie kwasu foliowego 1 miesiąc przed poczęciem a następnie 0,4 mg dziennie przez 2 pierwsze miesiące ciąży

(5 mg dziennie w przypadku grup ryzyka, czyli wystąpienia WCN w rodzinie lub w poprzednich ciążach, lub w przypadku leczenia lekami p/drgawkowymi).

Jednakże przyswojenie informacji na temat prewencji WCN wśród populacji zainteresowanej w.w. tematem nie jest łatwe. Głównie ze względu na fakt, że tylko średnio jedna ciąża na dwie jest planowana lub też informacje o planowaniu ciąży nie są komunikowane lekarzowi, ani farmaceucie.

Faktem jednak jest, że wszystkie kraje, które zajmują się aktywnie od kilku lat upowszechnianiem wiedzy na temat WCN osiągają coraz lepsze wyniki w zmniejszeniu skali tego problemu. Najbardziej skutecznym sposobem okazało się wzbogacanie żywności w kwas foliowy, co np. w USA kosztuje 1 centym na osobę rocznie lub inaczej 1000 USD aby uniknąć jednej WCN (9).

Wdrożenie zaleceń przyjmowania kwasu foliowego przez kobiety planujące macierzyństwo jest sposobem dającym mniejsze rezultaty, ale i tutaj, jak pokazały różne kampanie prowadzone w wielu krajach, najważniejsze jest wdrożenie skutecznych i dobrze przygotowanych narzędzi informacyjnych.

Autor artykułu: Dr n.farm.Michel le Duff Dyrektor Regionalnego Centrum Informacji o Leku

Tłumaczenie, skróty, opracowanie oraz przypisy dot. występowania WCN w Polsce mgr farm. Ewa Zygadło

Źródła:

1. G.de Bouteiller-Babeau. Prevention primaire des malformations du tube neural par la supplementation en acide folique: etude en maternite a Vannes en 2005. These de medecine, Rennes 2006.

2. M. Berthois. Prevention des malformations du tube neural par la prise d’acide folique en preconceptionnel; politiqes de sante publique. These de Pharmacie, Rennes 2002

3. Programme Infoproximed. CRIM, URCAM, URML Bretagne, Phase pilote 2003-2005

4. L.E. Mitchell et al. Spina bifida; Lancet 2004; 364:1885-95

5. P.N. Kirke et al. Impact of the MTHFR 677 T polymorphism on risk of neural tube defects: case control study. BMJ 2004; 328:1535-6

6. S.P. Rothenberg et al. Autoantibodies against Folate Receptors in Women with a Pregnancy Complicated by a Neural-Tube Defect. N.Engl.J.Med. 2004; 350:134-42

7. M.Eichholzer et al. Folic acid: a public-health challenge. Lancet 2006; 367:1352-61

8. nie występuje w tekście

9. N-J Wald. Folic Acid and the Prevention of Neutral-Tube Defects, N.engl.J.Med. 2004; 350: 101-3

10. nie występuje w tekście

11. D. Charles et al. Taking folate in pregnancy and risk of maternal breastcancer. BMJ 2004; 329:1375-6

12. G.P. Oakley, J.S. Mandel. Folic acid fortification remains an urgent health priority (commentary); BMJ 2004; 329:1376

13. A.E. Czeizel. Folic Acid in the Prevention of Neural Tube Defects. J. Pediatr.Gastroentrol. Nutr. 1995; 20: 4-16

14. Ministere de l’Emploi et de la Solidarite, Communique de presse: Prevention des anomalies de fermeture du tube neural. 31.08.2000

15. nie występuje w tekście

16. C. de Wigan et al. Prevention de l’anencephalie et du spina bifida par l’acide folique: situation parisienne. Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire 1996; 15: 69-71

17. S. Dehe et al. Prevention des anomalies de fermeture du tube neural par supplementation preconceptionnelle en acide folique: situation a Paris en 1999. Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire. 2000; 21: 87-9