1. Ogólne informacje na temat nudności i wymiotów w czasie stosowania chemioterapii.

2. Postępowanie nie farmakologiczne i leki przeciw wymiotne – zalecenia dla pacjentów.

3. Stosowane leki w silnych nudnościach i wymiotach.

4. Ondansetron (Zofran) a aprepitant (Emend).

Ad.1
Ogólne informacje na temat nudności i wymiotów w czasie stosowania chemioterapii
Wśród leków cytostatycznych wywołujących nudności i wymioty, w zależności od stopnia nasilenia tych objawów wyróżnia się substancje działające:

1. silnie (nudności uniemożliwiające codzienną aktywność i/lub ponad 10 wymiotów na dobę) – cisplatyna, dakarbazyna, daktynomycyna, chlormetyna,
2. średnio (nudności osłabiające codzienną aktywność i/lub od 5-10 wymiotów na dobę) – fluorouracyl, cytarabina, mitomycyna, prokarbazyna, pochodne nitrozomocznika, antracykliny,
3. słabo lub sporadycznie (nudności nie wpływające na codzienną aktywność i/lub mniej niż 5 wymiotów na dobę) – bleomycyna, ppchodne podofilotoksyny, alkaloidy barwnika, chlorambucyl, melfalan, hydroksykarbamid, busulfan.

Występowanie wymiotów nie zależy tylko od podawanych leków i ich dawek ale także od czynników osobniczych tj. osobowość chorego. Osoby nerwowe, lękliwe, chwiejne psychicznie są bardziej skłonne do wymiotów po cytostatykach. U dużej części chorych wytwarzają się podczas kuracji cytostatycznej tzw. wymioty poprzedzające, powstające na zasadzie odruchu warunkowego, które mogą utrudniać realizację terapii. Czynnikiem wpływającym na powstawanie wymiotów jest także stan ogólny chorego, współistnienie chorób żołądka, pęcherzyka żółciowego, przewlekłych chorób jelit, współistnienie przewlekłych chorób metabolicznych, gorszej czynności nerek itp. Sprzyja im także umiejscowienie nowotworu w górnej części przewodu pokarmowego , w otrzewnej, przerzuty do mózgu lub opon. ⁽¹⁾

Ad.2
Postępowanie nie farmakologiczne i leki przeciw wymiotne – zalecenia dla pacjentów

Poniżej przedstawiamy kilka zaleceń dla pacjenta, które mogą zmniejszyć dolegliwości związane z nudnościami i wymiotami po zastosowaniu chemioterapii:

Zapytaj lekarza:

1. Jakie leki zostały u Ciebie zastosowane i jakie działania niepożądane mogą powodować.
2. Czy leki cytostatyczne zastosowane u Ciebie w schemacie leczenia będą powodowały nudności i wymioty, jeżeli tak to w jakim nasileniu.
3. Jak długo mogą się utrzymywać nudności i wymioty. Czy nastąpią zaraz po chemioterapii, czy dopiero w kilka godzin po.
4. Jakie leki przeciw wymiotne zapisze lekarz i jak należy je zażywać.

Płyny:

1. Pij codziennie płyny, najlepiej wodę lub soki. Wiele osób poddanych chemioterapii ma zwiększone zapotrzebowanie na płyny. Zapytaj lekarza lub pielęgniarkę czy Ciebie to także dotyczy. Jeżeli dużo wymiotujesz to ważne jest uzupełnianie płynów aby zapobiec odwodnieniu się organizmu.
2. Staraj się nie pić w czasie posiłków.

Pokarmy stałe:

1. Jedz małe porcje.
2. Jedz wtedy kiedy nie jesteś jeszcze głodny.
3. Szczególnie rano, po przebudzeniu, ale też w ciągu dnia, jedz takie pokarmy jak suchary, suche ciastka, musli, tosty. Nie popijaj ich.
4. Unikaj ciężkostrawnych i tłustych potraw przed seansem chemioterapii.

Otoczenie:

1. Unikaj silnych i drażniących zapachów.
2. Nie kładź się zaraz po posiłku. Przynajmniej przez 2 godziny po jedzeniu odpoczywaj w pozycji siedzącej lub trochę spaceruj.
3. Dobrze wietrz pomieszczenie, w którym przebywasz i noś wygodne, nie krępujące ruchów ubranie.
4. Nie gimnastykuj się i nie wykonuj żadnego wysiłku fizycznego bezpośrednio po jedzeniu. Może to spowolnić trawienie i nasilić nudności lub wymioty.

Inne sposoby na zmniejszenie nudności i wymiotów po chemioterapii:

1. Jeżeli zaczynasz wymiotować, odstaw jedzenie i poczekaj aż wymioty ustąpią. Potem stopniowo zaczynaj posiłek od picia małych ilości płynów (woda, soki), następnie możesz zjeść lekki posiłek złożony z kisielu, banana, ryżu lub tosta. Gdy nudności ustąpią możesz powoli powracać do spożywania innych pokarmów.
2. Unikaj kofeiny i palenia papierosów.
3. Stosuj leki przeciw wymiotne zgodnie z zaleceniami lekarza.
4. Zgłaszaj lekarzowi lub pielęgniarce występowanie nudności w czasie seansu chemioterapii.

Leki jakie może przepisać ci lekarz prowadzący:

Kiedy cierpisz na nudności spowodowane chemioterapią lekarz może przepisać ci takie leki jak: Emend (aprepitant), Zofran (ondansetron), Kytril (granisetron), Anzemet (dolasetron) lub Aloxi (palonosetron).
Lekarz może także uznać, że w Twoim przypadku nie są potrzebne leki przeciw wymiotne, ponieważ nie wszystkie leki cytostatyczne powodują nudności i wymioty. Jednakże oprócz w.w. leków i w zależności od nasilenia nudności i wymiotów, lekarz może przepisać stosowany pojedynczo lub w skojarzeniu z innymi lekami następujące preparaty:

1. aprepitant (Emend)*
2. dolasteron (Anzemet)
3. granisetron (Kytril, Kevatril)
4. ondansetron (Zofran, Atossa)
5. palonosetron (Aloxi)*
6. prochloperazine (Promazin)
7. promethazine (Diphergan, Promethazine)
8. lorazepam (Lorafen)
9. metoclopramide (Metoclopramidum)
10. dexamethasone (Dexamethason, Dexaven)
11. famotidine (Famidyna, Famotidine)
12. ranitidine (Zantac, Ranigast)

Uwaga:
Leki 1,2,3,4,5,9 są lekami typowo przeciw wymiotnymi stosowanymi w monoterapii lub czasami w skojarzeniu z innymi lekami. Pozostałe wymienione leki są stosowane czasami dodatkowo w nudnościach i wymiotach po chemioterapii. Zawsze o zastosowanym schemacie leczenia nudności i wymiotów decyduje lekarz prowadzący.

(*)Gwiazdką oznaczono leki zarejestrowane w UE w procedurze centralnej, które mogą być przepisane na receptę w Polsce.

( )W nawiasie podano przykładowe nazwy handlowe leków zarejestrowanych i dostępnych w Polsce.

W.w. leki mogą być zalecane do stosowania przed, w czasie i/lub po chemioterapii. Jak widać istnieje dużo różnych możliwości leczenia nudności i wymiotów. Może się okazać, że należy spróbować różnych schematów leczenia nudności i wymiotów zanim lekarz znajdzie schemat odpowiedni dla Ciebie.

Kiedy powinieneś skontaktować się z lekarzem prowadzącym:

Nudności i wymioty mogą być także spowodowane twoim stanem zdrowia a nie tylko wywołane przez chemioterapię. Dlatego ważny jest kontakt z lekarzem zawsze wtedy, gdy:

1. Nudności i wymioty nadal występują mimo stosowanych leków przeciw wymiotnych.
2. Nudności i wymioty wpływają na twoje odżywianie i nie pozwalają ci spożywać posiłków.
3. Wymiotujesz 4-5 razy w ciągu doby.
4. Czujesz się spuchnięty.
5. Boli cię żołądek lub masz uczucie pełności w żołądku jeszcze przed wystąpieniem nudności i wymiotów.
6. Występują u Ciebie działania niepożądane związane z przyjmowaniem leków przeciw wymiotnych.

Uwaga:
Powyższe zalecenia nie zastępują porady lekarskiej i rozmowy z lekarzem prowadzącym. Są jedynie wskazówkami i materiałem edukacyjnym dla pacjenta ⁽²⁾

3.Stosowane leki w silnych nudnościach i wymiotach

W zapobieganiu nasilonym wymiotom występującym u ponad 90% pacjentów, po stosowaniu silnych leków cytostatycznych tj. chlormetyna, cysplatyna, wysokie dawki cyklofosfamidu, dakarbazyny, daktomycyny i streptozycyny zaleca się często stosowanie następującego schematu: podawanie leku – antagonisty receptorów 5-HT3 (np. ondasetronu) w połączeniu z deksometazonem i aprepitantem. Zamiast ondasetronu (czyli Zofranu), można podawać dolasteron lub granisteron, lub tropisetron. Są to leki z tej samej grupy farmakologicznej tak samo skuteczne i bezpieczne.

W zapobieganiu nasilonym wymiotom występującym u ok.30% - 90% pacjentów, po stosowaniu leków cytostatycznych tj. karboplatyna lub w mniejszych dawkach cyklofosfamid, dakarbazyna, epirubicyna, irinotekan, a także w wysokich dawkach metotreksat i oxaliplatin zaleca się często stosowanie następującego schematu leczenia: podawanie deksametazonu w połączeniu z lekiem – antagonistą receptorów 5-HT3 (np.ondasetronu). Aprepitant może być dodany w przypadku pacjentów stosujących antracykliny i cyklofosfamid.

W.w. schematy postępowania są jedynie przykładami leczenia silnych nudności i wymiotów ⁽³⁾

4. Ondansetron (Zofran) a aprepitant (Emend)

Dawkowanie ondansetronu ^{(3) (4)}

Dorośli:

1)Chemioterapia lekami o silnym działaniu wymiotnym (np.cysplatyna)

Bezpośrednio przed chemioterapią 8 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, następnie w ciągłym wlewie dożylnym (1mg/h) trwającym do 24 h lub 2 razy po 8 mg w odstępie 4 h w powolnym wstrzyknięciu dożylnym lub lub 15-minutowym wlewie; następnie 8 mg doustnie co 8 h przez 5 dni.

2)Chemioterapia lekami o słabszym działaniu wymiotnym (cyklofosfamid, doksorubicyna, karboplatyna)

Bezpośrednio przed chemioterapią 8 mg dożylnie w powolnym wstrzyknięciu lub 15-minutowym wlewie albo 8 mg doustnie (1-2h przed chemioterapią); następnie 8 mg doustnie co 8 h przez 5 dni.

Dawkowanie aprepitantu ^{(3) (4)}

Lek należy przyjmować w skojarzeniu z kortykosteroidem (deksametazon) i antagonistą receptora 5-HT3 (np.ondansetron). Aprepitant podaje się raz na dobę przez 3 dni. Lek można przyjmować niezależnie od posiłków.

1)Chemioterapia lekami o silnym działaniu wymiotnym (np.cysplatyna)

1-wszy dzień:
Aprepitant 125 mg doustnie (na 1 h przed chemioterapią) oraz deksametazon 12 mg doustnie ( na 30 min przed chemioterapią) i ondansetron dożylnie w dawce 32 mg (30 min przed chemioterapią).

2-gi i 3-ci dzień:
Aprepitant 80 mg doustnie oraz 8 mg deksametazonu doustnie rano.

4-ty dzień:
Deksametazon 8 mg doustnie rano.

2)Chemioterapia lekami o słabszym działaniu wymiotnym (cyklofosfamid, doksorubicyna, karboplatyna)

1-wszy dzień:
Aprepitant 125 mg (na 1 h przed chemioterapią) oraz deksametazon 12 mg doustnie (na 30 min przed chemioterapią) i ondansetron w dwóch dawkach po 8 mg doustnie, 1-wsza dawka 8 mg doustnie od 30 do 60 min. przed chemioterapią i 2-ga dawka 8 mg doustnie 8 h po przyjęciu 1-wszej dawki ondansetronu.

2-gi i 3-ci dzień:
Aprepitant 80 mg doustnie rano.

Porównanie działania antagonistów receptorów 5-HT3 i aprepitantu ⁽⁵⁾

Prowadzone badania dotyczące stosowania antagonistów receptorów 5-HT3 (dolasteron, granisetron, ondansetron) wskazuja na to, że pomiędzy tymi lekami nie ma wielu znaczących różnic jeżeli chodzi o ich skuteczność lub toksyczność w leczeniu nudności i wymiotów po zastosowanej chemioterapii. Wykazano, że leki te są skuteczne głównie w pierwszych 24 h po chemioterapii (faza ostra). Natomiast badania dotyczące aprepitantu wykazały, że leczenie skojarzone nasilonych nudności i wymiotów (aprepitant + deksametazon + ondansetron) może być skuteczniejsze niż monoterapia jeżeli chodzi o nudności i wymioty utrzymujące się powyżej 2 dni po chemioterapii.

 

Źródła:
(1) Chemioterapia nowotworów pod redakcją K. Orzechowskiej-Józwenko – PZWL 1990
(2) Chemocare.com – Care during chemotherapy and beyond - 2007
(3) Martindale – 2006
(4) Leki Współczesnej Terapii – 2007
(5) www.cancer.gov. National Cancer Institute of United Sates - 2007