Nowa polityka prywatnosci i plików Cookies - przeczytaj

Szukaj:
Alfabetyczna lista leków: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A-Z
   Zapisz się na bezpłatny biuletyn!
   e-mail:
 
   Specjalista Pacjent
Strona główna > Publikacje > Specjalista > Interakcje > Interakcje leków w ogólnej praktyce
Interakcje leków w ogólnej praktyce
| Wyślij znajomemu | Wydrukuj tę stronę
Powiadom znajomego o tej stronie
E-mail nadawcy:
E-mail odbiorcy:
Możesz podać kilka adresów, rozdzielając je przecinkami.
Treść wiadomości:
ukryj
ukryj

... proszę czekać ...

Interakcje leków występują wtedy, gdy działanie jednego leku jest zmieniane przez działanie innego leku, jedzenie, napoje lub ekspozycję na środowiskowe czynniki chemiczne (1). Jednakże nie wszystkie interakcje leków są klinicznie istotne. W poniższym artykule zostaną przedstawione w sposób ogólny najważniejsze zagadnienia z zakresu interakcji leków oraz ogólna analiza w jaki sposób można zarządzać interakcjami w codziennej praktyce klinicznej.

Czym są interakcje leków?

Interakcje leków występują wtedy, gdy dwa lub więcej leków oddziałuje ze sobą w taki sposób, że skuteczność lub toksyczność jednego lub większej liczby leków jest zmodyfikowana (2). Interakcje mogą być szkodliwe dla organizmu ludzkiego ze względu na zwiększenie toksyczności leku lub zmniejszenie jego skuteczności. Jednakże niektóre interakcje mogą być także korzystne: np. efekt addytywny obserwuje się wtedy, gdy łączy się leki moczopędne z beta blokerami w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Czy interakcje leków są istotnym problemem w ogólnej praktyce?

Nie wiadomo dokładnie jak powszechne są interakcje leków. Kilkanaście badań przeprowadzonych u ponad 370.000 pacjentów opieki podstawowej i specjalistycznej wykazało, że procent pacjentów, którzy mogli doświadczyć potencjalnych interakcji leków wahał się w granicach od 2,2% do 70,3%. Ponad 11,1% pacjentów w badanych populacjach faktycznie doświadczyło objawów, które mogą być przypisane interakcjom (2).

Interakcje leków mogą być także przyczyną hospitalizacji, chociaż takie przypadki zdarzają się stosunkowo rzadko. W jednym, trwającym dziesięć tygodni badaniu, na 691 przyjęć do szpitala, 68 hospitalizacji (9,8%) było związanych z przyjmowanymi lekami, a trzy (0,4%) nastąpiły z powodu interakcji leków (3).

Jakie są mechanizmy interakcji?

Interakcje leków często pojawiają się w wyniku działania więcej niż jednego mechanizmu w tym samym czasie. Mechanizmy te nie zawsze są łatwe do przewidzenia.

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne pojawiają się wtedy, gdy efekt działania jednego leku jest zmieniany przez inny lek w miejscu działania. Addycyjne działanie występuje wtedy, gdy dwa leki o tym samym działaniu farmakologicznym są podawane jednocześnie. Na przykład równoczesne zażywanie alkoholu z benzodiazepinami może skutkować wzmocnieniem działania uspokajającego. Odwrotnie, antagonizm występuje wtedy, gdy leki wchodzące w interakcje wykazują działanie przeciwstawne.

Interakcje farmakokinetyczne

Interakcje farmakokinetyczne są to takie interakcje, które wpływają na procesy wchłaniania leku, dystrybucji, metabolizmu lub wydalania. Wyróżniamy kilka rodzajów interakcji farmakodynamicznych. Zostały one przedstawione poniżej na rysunku nr 1.

Rysunek nr 1. Rodzaje interakcji farmakokinetycznych

Środki zobojętniające kwas solny i czynniki wiążące takie jak np. cholestyramina mogą pogarszać wchłanianie innych leków z przewodu pokarmowego poprzez tworzenie z nimi kompleksów. Na przykład: środki zobojętniające kwas solny zmniejszają wchłanianie chinolonów takich jak ciprofloksacyna. Inne leki, takie jak metoklopramid albo opiaty, mogą wpływać na czas pasażu jelitowego. Większość interakcji dotyczących wchłaniania leków nie jest istotna klinicznie i można sobie z nimi poradzić przez podanie leku w innym czasie, nie łącząc go z pozostałymi zażywanymi przez pacjenta produktami leczniczymi..

Interakcje związane z wypierania leków z wiązania występują wtedy, gdy dwa leki współzawodniczą o to samo miejsce wiązania w cząstce białka i jeden lub obydwa są wypierane z tego wiązania. W wyniku takiego zjawiska zwiększa się stężenie frakcji wolnej (aktywnej) wypartego leku. Zazwyczaj jest to jednak kompensowane przez zwiększenie wydalania leku. Interakcje tego typu dotyczą głównie leków o dużym powinowactwie do białek takich jak fenytoina, warfaryna, tolbutamid. Efekty działania interakcji związanych z wypieraniem leków z wiązań z białkami są zazwyczaj mało znaczące i krótkotrwałe.

Wiele leków jest metabolizowanych w wątrobie, głównie przez enzymy układu cytochromu P450. W wyniku indukcji enzymów przez jeden lek, może nastąpić zwiększenie szybkości metabolizmu innego leku, co w rezultacie osłabia jego działanie. W przypadku zastosowania induktora enzymatycznego razem z lekiem, którego metabolizm jest indukowany, wymagane jest zwiększenie dawki tego leku, a następnie po odstawieniu induktora, jej zmniejszenie, gdyż dawka ta może okazać się zbyt duża po wycofaniu z terapii induktora, wtedy gdy metabolizm pierwszego leku wraca do normy. Natomiast inhibitor enzymatyczny może powodować odwrotne działanie, czyli kumulację i zwiększenie toksyczności innych zastosowanych leków (tabela nr 1).

Tabela nr 1. Niektóre leki wchodzące w klinicznie istotne interakcje.

Leki z wąskim współczynnikiem terapeutycznym np:

warfaryna, digoksyna, leki przeciwpadaczkowe, teofilina, cyklosporyna

Leki, które wymagają uważnej kontroli dawkowania np.

leki przeciwnadciśnieniowe,
leki przeciwcukrzycowe

Induktory enzymów np.

ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, barbiturany

Inhibitory enzymów np.

cymetydyna, ketokonazol, cyprofloksacyna, erytromycyna

Natomiast leki, które modyfikują wydalanie przez nerki mogą wpływać na poziom innych leków w surowicy. Na przykład: metotreksat i niesteroidowe leki przeciwzapalne współzawodniczą o wydalanie nerkowe. Jednoczesne zastosowanie tych leków może skutkować zwiększeniem stężenia metotreksatu w surowicy i zwiększeniem jego toksyczności. Jednakże połączenie takie może być zastosowane pod warunkiem, że jest prowadzone pod specjalistycznym nadzorem. Ważność tego typu interakcji zależy od stopnia wydalania leku i/lub jego metabolitów przez nerki.

Jacy pacjenci są najbardziej narażeni na wystąpienie interakcji?

Działanie i stopień ważności interakcji leków może różnić się znacząco u każdego pacjenta. Różne czynniki mogą wpływać na podatność pacjenta na interakcje leków.

Charakterystyka pacjenta

Starsi pacjenci mogą znajdować się w grupie zwiększonego ryzyka na wystąpienie interakcji leków. Wynika to często z faktu stosowania przez nich kilku lub kilkunastu leków równocześnie oraz gorszej funkcji nerek i wątroby.

Czynniki genetyczne mogą także mieć znaczenie przy występowania niektórych interakcji. Na przykład sok grejpfrutowy może hamować metabolizm terfenadiny i możliwe jest wówczas zwiększenie kardiotoksyczności leku. Co prawda wydaje się to być ważne jedynie u niewielkiej liczby pacjentów, tych, którzy są słabymi metabolizerami terfenadiny, niemniej jednak należy na to zwracać uwagę.

Choroby

Zarówno leczone schorzenia jak i inne, nie leczone choroby współistniejące, mogą wpływać na interakcje leków. Na przykład : mimo, że leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie litu, pacjenci mogą być z powodzeniem ustawiani na taki schemat leczenia. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że jakakolwiek dodatkowa, później pojawiająca się choroba, która wpływa na równowagę płynów i elektrolitów, może zmienić stężenie litu powodując albo utratę jego działania albo toksyczność.

Ważność interakcji leków może także być uzależniona od wcześniejszego stanu klinicznego pacjenta np. stężenie digoksyny w osoczu może być zwiększone przez diltiazem i verapamil. Jeżeli poziom digoksyny jest niski przed zastosowaniem jednego z w/w leków, interakcja ta może mieć korzystny efekt. Jednakże jeżeli poziom digoksyny wykracza nad lub mieści się w zakresie terapeutycznym w momencie kiedy jeden z w/w leków jest wprowadzany, może nastąpić zwiększenie toksyczności digoksyny.

Kiedy interakcje leków zdarzają się najczęściej?

Interakcje leków najczęściej zdarzają się wtedy, kiedy do terapii zostaje wprowadzony lek wywołujący interakcje lub kiedy taki lek zostaje wycofany z terapii. Czas występowania interakcji może się różnić w zależności od dawki, drogi podania, ważności aktywnych metabolitów oraz czasów półtrwania leków włączonych do terapii (a zwłaszcza leku, który został włączony do terapii jako ostatni). Na przykład: amiodaron i inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) mają bardzo długie czasy półtrwania i efekty działania interakcji, w których biorą udział te leki, mogą utrzymywać się tygodniami od momentu rozpoczęcia lub zaprzestania terapii.

Mechanizm wystąpienia interakcji może mieć także wpływ na czas trwania interakcji (5). Induktory enzymatyczne stymulują produkcję nowych enzymów metabolizujących i często zdarza się, że maksymalne efekty ich działania występują po 1 – 3 tygodniach. W przeciwieństwie do induktorów enzymatycznych, inhibitory enzymatyczne wywierają działanie na metabolizm wątrobowy w przeciągu 24 godzin.

Czas występowania interakcji może być także zaburzony wtedy, kiedy leki są stosowane „doraźnie” i kiedy pacjenci stosują różne ilości leków w różnym czasie, w zależności od potrzeb.

Jakie interakcje leków są ważne?

Nie wszystkie interakcje mają znaczenie kliniczne. Niektóre z nich występują tylko teoretycznie, innych powinno się unikać lub też ich zastosowanie wymaga uważnego monitorowania.

Wiele potencjalnie szkodliwych interakcji leków zdarza się tylko u niewielkiej liczby chorych. Na przykład istnieje zwiększone ryzyko wydłużenia załamka QT przy stosowaniu terfenadyny oraz astemizolu i spowodowanie arytmii serca wtedy, kiedy leki te wchodzą w interakcje z innymi lekami. Mimo, że interakcje te są opisane jako zagrażające życiu, szczególnie w tych przypadkach gdy zostaje wydłużony załamek QT lub następują zaburzenia równowagi elektrolitów, to w praktyce tylko u niewielu pacjentów, przy stosowaniu tych leków w dawkach terapeutycznych, obserwuje się wyżej opisane zmiany.

Istnieje wiele grup leków, które mogą powodować wystąpienie klinicznie znaczących interakcji (patrz tabela nr 1). Do grup tych zaliczamy głównie leki, które mają wąski współczynnik terapeutyczny czyli mały przedział między dawką terapeutyczną a toksyczną, te leki, które wymagają uważnego monitorowania stosowanych dawek oraz te, które hamują lub indukują enzymy wątrobowe.

Wiele produktów leczniczych wchodzących w interakcje może nie być traktowanych przez pacjentów jako leki. Należy pamiętać, że pacjenci obok leków wydawanych z przepisu lekarza, przyjmują często także produkty OTC oraz preparaty ziołowe, które mogą wchodzić w interakcje z lekami na receptę.

Jakie działania należy przedsięwziąć?

Pierwszy krok w kierunku właściwego kontrolowania interakcji leków polega na skoncentrowaniu swojej uwagi na pacjentach stosujących leki, które mogą wchodzić w interakcje. Istotna jest wówczas ocena klinicznego znaczenia interakcji i wyłonienie z grupy pacjentów takich osób, które są narażone na ryzyko istotnych interakcji. Kolejne podejmowane kroki, w celu zminimalizowania potencjalnych działań niepożądanych, mogą być bardzo różne (patrz tabela nr 2)

Plan działania w przypadku możliwości wystąpienia istotnych interakcji składa się z kilku etapów:

1) Unikaj łączenia leków

Jeżeli potencjalne ryzyko wystąpienia poważnej interakcji przewyższa korzyści z zastosowanej połączenia leków, wybierz inny lek, taki, który nie będzie wchodził w znaczące klinicznie interakcje. Jeżeli jednak nie można zastąpić jednego leku innym, to wtedy zastosowana terapia musi czasowo ulec zmianie.

Wybór alternatywnej substancji leczniczej może zależeć od tego, czy dana grupa leków wchodzi w interakcje, czy jedynie pojedyncze leki z tej grupy. Na przykład: cymetydyna łatwiej wywołuje interakcje niż inne leki z grupy antagonistów receptorów H2, ponieważ jest enzymatycznym induktorem. Odwrotnie, większość interakcji z udziałem diuretyków pętlowych i tiazydowych jest spowodowana ich działaniem diuretycznym i hipotensyjnym. Mimo, że leki te mają różne mechanizmy i siłę działania, wszystkie mają w pewnym stopniu zdolność do wywierania oddzielnie tych efektów.

2) Dostosuj dawkę

Jeżeli końcowym efektem działania interakcji jest zmniejszenie lub zwiększenie działania leku, wtedy modyfikacja dawki jednego lub obydwu leków może zrekompensować ten efekt. Modyfikacja dawki może być konieczna wtedy, kiedy lek powodujący interakcje jest włączony lub wycofany z terapii.

Jeżeli interakcja z punktu widzenia klinicznego jest nieznaczna, a pacjent nie ma czynników ryzyka predysponujących go do wystąpienia takich interakcji, to modyfikacja dawki może nie być konieczna. W przypadku, gdy interakcja jest określona jako rzadko występująca lub teoretyczna, modyfikacja dawki nie jest wskazana u większości pacjentów przyjmujących leki.

3) Monitoruj pacjenta

Jeżeli zostało zastosowane połączenie leków potencjalnie wchodzących ze sobą w interakcje, to będzie to być może wymagało monitorowania. Podjęcie decyzji o monitorowaniu stosowanych leków będzie zależało od wielu czynników tj. charakterystyka badanego pacjenta, współistniejące choroby, czas wprowadzenia leku powodującego interakcję oraz oczekiwany czas działania interakcji.

Monitoring może zawierać:

  • monitoring kliniczny, którego celem jest wyłonienie działań niepożądanych poprzez badanie pacjenta lub ostrzeganie pacjenta przed potencjalnymi objawami niepożądanymi,
  • badanie poziomu leków jeżeli są dostępne narzędzia do monitorowania tego poziomu i jeżeli interakcje występujące są na tyle niebezpieczne, że uzasadniają taki monitoring,
  • badanie markerów interakcji jak np. międzynarodowy znormalizowany czynnik (INR) dla doustnych leków przeciwzakrzepowych

Tabela nr 2 Kontrolowanie i zarządzanie interakcjami leków

Unikaj łączenia leków

  • wybierz alternatywny lek

Dostosuj dawkę

  • może to być potrzebne wtedy, gdy rozpoczynamy lub kończymy terapię lekiem wchodzącym w interakcje

Monitoruj pacjenta

  • jeżeli jest to ważne i praktyczne

Kontynuuj wcześniejsze leczenie

  • jeżeli występujące interakcje zapewniają optymalne leczenie danej jednostki chorobowej lub jeżeli występujące interakcje nie są znaczące klinicznie

4) Kontynuuj wcześniejsze leczenie

Jeżeli występujące interakcje zapewniają optymalne leczenie danej jednostki chorobowej lub jeżeli występujące interakcje nie są znaczące klinicznie, stosowanie leków u pacjenta może pozostać niezmienione. Może jedynie istnieć konieczność uzasadnienia takiej decyzji w dokumentach pacjenta.

5) Raportuj występujące interakcje

Może się zdarzyć, że nie będzie można znaleźć zbyt wielu informacji na temat interakcji danego leku z innymi, szczególnie wtedy, kiedy jest to lek niedawno wprowadzony do obrotu i jeżeli np. lek w fazie badań klinicznych był przyjmowany przez grupę 1500 pacjentów. Mibefradil (Posicor firmy Roche) został wycofany z rynku w 1998 roku ze względu na doniesienia o poważnych interakcjach z innymi lekami. Waga problemu została dopiero zauważona po fazie wprowadzenia leku do obrotu.
Bardzo ważne jest zgłaszanie przez lekarzy i farmaceutów wszystkich podejrzewanych interakcji leków dotyczących nowych produktów i/lub też poważnych interakcji dotyczących dobrze znanych produktów leczniczych.

Źródła informacji na temat interakcji leków

Najszerzej stosowanym i najbardziej znanym źródłem o interakcjach w Wielkiej Brytanii jest załącznik nr 1 do British National Formulary (BNF), w którym oznakowanie ● oznacza interakcje potencjalnie szkodliwe. Źródłem danych na temat interakcji mogą być też informacje pochodzące z badań klinicznych lub pojedyncze doniesienia. Elektroniczna wersja BNF możebyć także użyteczna wtedy, kiedy interesują nas informacje na temat konkretnego leku.

W Polsce dobrym źródłem na temat interakcji leków są następujące pozycje: „Interakcje leków w praktyce klinicznej” prof. Elżbieta Kostka-Trąbka, dr Jarosław Woroń (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006), „Farmakologia kliniczna – znaczenie w praktyce medycznej” pod redakcją prof. Krystyny Orzechowskiej - Juzwenko (Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006), „Interakcje leków z żywnością i alkoholem” pod redakcją Mirosława Jarosza i Jana Dzieniszewskiego (Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2004) oraz Charakterystyki Produktów Leczniczych zamieszczone na stronach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych.

Ciekawe źródła informacji o interakcjach można także znaleźć w centrach informacji o leku, które dysponują specjalistycznymi książkami i tekstami na ten temat. Farmaceuci pracujący w aptekach otwartych mogą być kolejnym źródłem informacji o interakcjach, szczególnie tych związanych z lekami OTC. Większość programów informatycznych zainstalowanych w aptekach lub gabinetach lekarzy rodzinnych także zawiera informacje na temat interakcji leków.

Podsumowanie

Mimo tego, że nie wszystkie interakcje leków są istotne z punktu widzenia klinicznego, to należy jednak być wyczulonym na te, które są ważne. Zapamiętanie wszystkich dobrze znanych i istotnych interakcji leków nie jest możliwe ale możliwe jest zapamiętanie głównych grup leków, które wchodzą w znaczące z punktu widzenia klinicznego interakcje. Taka wiedza jest bardzo pomocna w prawidłowym przepisywaniu i stosowaniu leków. Dodatkowo należy pamiętać, że niektóre grupy pacjentów takie jak np. ludzie starsi, są grupą najbardziej podatną na wystąpienie interakcji. Stosowanie się do powyższych zaleceń powinno znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo przepisywania i stosowania leków wchodzących ze sobą w poważne interakcje.

Źródło:
The National Prescribing Centre, MeReC Bulletin, Volume 10, Number 4, 1999
Tłumaczenie z j. angielskiego i opracowanie
mgr farm. Ewa Zygadło
mgr farm. Paweł Kozaczuk
Piśmiennictwo:
  1. Stockley IH. Rozdział 1, Pharmaceutical Press, London 1999
  2. Jankel CA, Speedie SM, Detecting drug interactions: a review of literature, Ann Pharmacoter 1990; 24: 982-989
  3. Stanton LA, Peterson GM, et al. Drug-related admission to an Australian Hospital, , J Clin Phar Ther 1994; 19: 341-347
  4. Stockley IH, Rozdział 24, Pharmaceutical Pres, London 1999
  5. Anastasio GD, Cornell KO, Menscer D, Drug Interactions: keeping it straight, Clinical Pharmacology 1997, 56: 883-894
Artykuł opublikowany w Farmakoekonomice szpitalnej nr 1/2007

Powered by JamnikCMS
© 2010 Centrum Informacji o Leku. Podpisujemy się pod zasadami HONcode.