Medyczna marihuana w aptece – teoria i praktyka. Część 3.

Submitted by admin on Sat, 08/29/2020 - 13:19

W ostatniej części cyklu Medyczna marihuana w aptece – teoria i praktyka, przedstawiamy informacje dotyczące interakcji medycznej marihuany z innymi lekami.

Przedstawiamy działania niepożądane, o których możliwości wystąpienia należy poinformować pacjenta, a które zazwyczaj ustępują w okresie od kilku dni do 4 tygodni, a także przybliżamy objawy przedawkowania i zasady postępowania w przypadku ich wystąpienia.

1. Interakcje leków

Zarówno delta-9-tetrahydrokannabinol (THC), oraz kannabidiol (CBD) metabolizowane są przy udziale systemu enzymatycznego cytochromu P450 , głównie przez CYP2C i CYP3A4.

Badania in vitro wykazały hamujący wypływ THC i CBD na izoenzymy CYP1A1, CYP1A2 i CYP1B1. Dodatkowo CBD okazał się silnym inhibitorem CYP2C19 i CYP3A4. Jednoczesne stosowanie innych leków, które indukują, hamują lub są substratami dla izoenzymu CYP3A4 może wymagać dostosowania dawki w celu uniknięcia braku skuteczności czy też nasilenia działań niepożądanych.

Poza interakcjami na etapie metabolizmu, medyczna marihuana może wchodzić także w interakcje farmakodynamiczne, polegające na działaniu synergistycznym z innymi lekami. Może to być np. nasilenie sedacji przy stosowaniu benzodiazepin, opioidów lub fenobarbitalu.

Przykłady wystąpienia możliwych interakcji zostały wymienione w poniższej tabeli (tabela nr 1). Czytając te informacje należy jednak pamiętać, że większość z nich opiera się na badaniach in vitro oraz założeniach teoretycznych.

Tabela1. Interakcje medycznej marihuany z produktami leczniczymi

Interakcje z THC i CBD
Lek wchodzący w interakcje	Efekt interakcji	Komentarz
alkohol	↑ działania depresyjnego na OUN	THC nasila upośledzające działanie alkoholu na zdolność szybkiego reagowania, koordynacje, koncentracje. Efekt addytywny z alkoholem na OUN prowadzi do zaburzenia zdolności prowadzenia pojazdów ,obsługę maszyn i większego ryzyka upadków. Należy unikać picia napojów alkoholowych, szczególnie na początku terapii lub w przypadku zmiany dawki.
leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe	↑ ryzyka krwawienia	Badania in vitro dowiodły ,że THC i CBD może hamować agregacje płytek. Należy mieć to na uwadze stosując jednocześnie leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe.
leki przeciwspastyczne ( baklofen, tyzanidyna, pochodne benzodiazepin, gabapentyna, klonidyna)	możliwy synergizm działania	Należy zachować ostrożność ze względu na możliwość obniżenia napięcia i siły mięśni prowadzącego do większego ryzyka upadków
chloropromazyna	↑ klirensu chlorpromazyny	Na podstawie małego badania farmakokinetycznego stwierdzono, że palona marihuana nasila klirens choropromazyny średnio o 50%.
ketokonazol	↑ stężenia THC i CBD	Ketokonazol jako silny inhibitor CYP3A4 zwiększa Cmax THC o 27%, CBD 89%. Teoretycznie inne silne inhibitory CYP3A4 mogą działać podobnie (np. klarytromycyna, itrakonazol, fluconazol, worykonazol)
ryfampicyna	↓ stężenia CBD i THC	Po leczeniu ryfampicyną, indukującą CYP3A4 zaobserwowano obniżenie wartości Cmax i AUC THC (odpowiednio o 40% i 20%) oraz jego głównego metabolitu (odpowiednio o 85% i 87%) i CBD (odpowiednio o 50% i 60%). Z tego względu, jeśli to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania leków będących silnymi induktorami tego enzymu (np. ryfampicyny, karbamazepiny, fenytoiny, fenobarbitalu, dziurawca zwyczajnego). W przypadku uznania za konieczne, zaleca się ostrożne zwiększanie dawki, szczególnie w ciągu dwóch tygodni po odstawieniu induktora.
teofilina	↑ klirensu teofiliny	Palona marihuana nasila klirens teofiliny o 42%, dodatkowo zmieszana z tytoniem wzmaga klirens aż do 79%.
Interakcje z THC
amfetaminy, metylofenidat (Concerta, Medikinet), modafinil (brak rejestracji w Polsce)	↑ działania	Obserwowano znaczący wzrost tętna i ciśnienia krwi.
kokaina	↑ działania	Połączenie THC z kokainą mocniej podnosi tętno krwi niż każda z substancji osobno.
indynawir	↓ stężenia indynawiru	Za metabolizm indynawiru odpowiada izoenzym CYP3A4. THC powoduje zmniejszenie Cmax o 14,1%. Pomimo znacznego obniżenia stężenia leku w osoczu mało prawdopodobne jest obniżenie skuteczności antywirusowej indynawiru.
opioidy	Działanie synergistyczne	Jedno z badań na grupie 12 osób wykazało nieznaczne nasilenie działania przeciwbólowego jednocześnie stosowanej morfiny. Natomiast inne badanie na grupie 21 osób z przewlekłym bólem wykazało, że THC w połączeniu z morfiną lub oksykodonem wykazuje znaczącą redukcje w skali odczuwania bólu bez wpływu na stężenia osoczowe opioidów.
nikotyna	↑ działania	Dwa przeprowadzone badania nie wykazały wprawdzie farmakokinetycznych interakcji aczkolwiek zaobserwowano znaczące podniesienie ciśnienia krwi.
fenobarbital	Nasilenie działań niepożądanych fenobarbitalu	Dożylne podanie THC z fenobarbitalem indukowało halucynacje i niepokój. Badanie zostało przeprowadzone na grupie 7 osób z czego 4 osoby wycofano przed zakończeniem badania z powodu silnych zaburzeń psychiatrycznych.
propranolol	↓ działań niepożądanych po stronie THC	Propranolol podany przed paleniem konopi blokował wpływ THC na układ sercowonaczyniowy. Nie obserwowano wzrostu tętna i ciśnienia krwi.
Interakcje z CBD
leki przeciwpadaczkowe	↑ stężenia niektórych leków p/padaczkowych	Badanie przeprowadzone na grupie osób dorosłych (39) i dzieci (42) wykazało znaczny wzrost stężenia osoczowego podawanych jednoczenie leków przeciwpadaczkowych: topiramat, rufinamid, zonisamid, eslikarbazepiny. Stężenia w/w leków uległy zwiększeniu, aczkolwiek pozostały w zakresie stężeń terapeutycznych. Dodatkowo zaobserwowano znaczny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych AspAT/AlAT w połączeniach CBD z walpornianem.
klobazam	↑ stężenia klobazamu	Klobazam wraz z jego aktywnym metabolitem N-dezmetyloklobazamem (N-CLB) są aktywnie metabolizowane przez CYP3A4 i CYP2C19. Prawdopodobnie na skutek hamowania aktywności CYP2C19 może dojść do podwyższenia 3- lub 4-krotnie stężenia N-CLB. Ponadto zaobserwowano zwiększone narażenie na aktywny metabolit kannabidiol dla którego wartość AUC w osoczu zwiększyła się o 47%. Zwiększone stężenie ogólnoustrojowe tych substancji czynnych może prowadzić do nasilenia działań farmakologicznych i zwiększenia działań niepożądanych związanych z lekiem. Jednoczesne stosowanie kannabidiolu i klobazamu zwiększa częstość występowania senności i uspokojenia polekowego w porównaniu z grupą placebo.
fenytoina	↑ stężenia fenytoiny	Dane in vitro wykazały, że kannabidiol hamuje aktywność metaboliczną CYP2C19, co może powodować zwiększenie stężenia w osoczu leków metabolizowanych przez ten izoenzym m.in. fenytoiny, która jest w znacznym stopniu metabolizowana przez CYP2C19.

2. Działania niepożądane

Warto poinformować pacjenta, iż na początku stosowania mogą wystąpić działania niepożądane takie jak zawroty głowy i zmęczenie. Działania te zazwyczaj ustępują w przeciągu od kilku dni do 4 tygodni, nawet w trakcie kontynuacji leczenia. Natężenie działań niepożądanych jest znacznie mniejsze, gdy przestrzega się schematu dawkowania opisanego w punkcie IV. Dobrym pomysłem jest również rozpoczęciem terapii od odmiany suszu zawierającego niszą zawartość THC. Większe dawki THC nie koniecznie powodują lepszą kontrolę symptomów choroby, ale z pewnością nasilają działania niepożądane.
Możliwe działania niepożądane medycznej marihuany zostały zestawione w tabeli 2.

Tabela 2. Działania niepożądane medycznej konopi (THC/CBD)

Działania niepożądane	bardzo częste	częste	rzadkie
zawroty głowy	X	X
zmęczenie	X
upadki		X
niewyraźne widzenie		X
anoreksja (włącznie z utratą apetytu), zwiększony apetyt		X
depresja, dezorientacja, dysocjacja, euforia		X
amnezja, zaburzenia równowagi, zaburzenia uwagi, dyzartria, zaburzenia smaku, letarg, zaburzenia pamięci, senność		X
ból w miejscu podania, astenia, poczucie nienormalności, uczucie upojenia alkoholowego, złe samopoczucie		X
zapalenie gardła			X
podrażnienia w miejscu podania			X
omdlenia			X
nadciśnienie			X
kołatanie serca, tachykardia			X
halucynacje (nieokreślone, słuchowe, wzrokowe), omamy, paranoja, myśli samobójcze, percepcja urojeniowa			X
bóle w nadbrzuszu, przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej, schorzenia błony śluzowej jamy ustnej, złuszczenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie jamy ustnej, przebarwienia zębów			X

^{*Opracowano na podstawie CHPL Sativex}

3. Przedawkowanie

Przedawkowanie marihuany prowadzące do śmierci jest mało prawdopodobne głównie ze względu na szeroki indeks terapeutyczny. Szacowana dawka śmiertelna u człowieka przy podaniu dożylnym musiała by wynieść w przybliżeniu 30 mg/kg (2100 mg/70kg), w przeliczeniu na średnią śmiertelną dawkę wziewną było by to około 7 350 mg/70kg THC. Przy nadmiernym spożyciu medycznej marihuany mogą pojawić się objawy przedawkowania/zatrucia takie jak: zawroty głowy, omamy, urojenia, paranoja, tachykardia lub bradykardia z niedociśnieniem. W przypadku podania wziewnego objawy zatrucia pojawiają się szybciej i w miarę szybko ustępują, odwrotnie w podaniu doustnym.

W przypadku przedawkowania należy wdrożyć leczenie objawowe i podtrzymujące. Najczęściej należy pacjentowi zapewnić spokojne otoczenie, odpowiednią ilość płynów, w razie potrzeby podaje się benzodiazepiny doustnie (np. od 5 do 10 mg diazepamu) lub dożylnie.

4. Informacje dla pacjenta

Na koniec artykułu warto poruszyć temat dot. informacji dla pacjenta, któremu wydajemy susz z marihuany.

Poniżej zamieściliśmy wskazówki odnoszące się do bezpieczeństwa stosowania i minimalizacji działań niepożądanych marihuany medycznej stosowanej metodą waporyzacji.

Używaj najmniejszą, skuteczną dawkę leku.
Zamiast palenia marihuany stosuj inhalacje.
Metoda waporyzacji zmniejsza narażenia organizmu na toksyny, które uwalniają się podczas tradycyjnego palenia marihuany. Dodatkowo dzięki waporyzacji zużycie suszu jest znacznie mniejsze gdyż metoda ta minimalizuje utratę kannabinoidów w dymie pobocznym, co ma miejsce podczas palenia.
Waporyzacja powinna przebiegać w cichym i spokojnym otoczeniu, pomieszczenie powinno być dobrze wentylowane
Podczas waporyzacji nie wstrzymuj oddechu ani stosuj większej dawki niż zalecił lekarz.
Nie powinno się prowadzić pojazdów aż do ustalenia stałej dawki dobowej i poznania sposobu w jaki sposób lek działa na twój organizm.
Po waporyzacji, nie prowadź samochodu przez przynajmniej 5h. Jeżeli po podaniu leku wystąpiła euforia, nie wsiadaj do auta przynajmniej przez 8h. Należy mieć na uwadze, że w indywidualnych przypadkach efekt działania leku może utrzymywać się nawet do 24h.
Nie używaj medycznej marihuany łącznie z alkoholem i lekami o działaniu uspokajającym.
Marihuana może potęgować ich działania niepożądane tj. utrata równowagi, zdolność do szybkiej reakcji.
Jeżeli palisz marihuanę nigdy nie mieszaj jej z tytoniem.
Połączenie takie nasila działania niepożądane na drogi oddechowe. Ryzyko wystąpienia schorzeń płuc jest większe niż w przypadku palenia samego tytoniu.
Przechowuj lek w zamkniętym pojemniku, poza zasięgiem dzieci i młodzieży. Chroń przed światłem słonecznym.
Nie stosuj marihuany w przypadku planowania ciąży, obecnej ciąży lub karmienia piersią.

W związku z tym, że susz z marihuany medycznej jest dostępny w aptekach jako surowiec do receptury od niedawna, warto pamiętać o tym, żeby w sposób właściwy i wyczerpujący przekazywać informacje o medycznej marihuanie zarówno lekarzom jak i pacjentom.

Ważne jest także zwrócenie uwagi na sposób dawkowania, działania niepożądane i możliwe interakcje suszu z innymi lekami.

Mamy nadzieję, że opublikowany cykl artykułów o medycznej marihuanie, przybliżył ten temat wszystkim zainteresowanym w sposób kompleksowy, a opracowana informacja dla pacjenta ułatwi przeprowadzenie rozmowy na temat stosowania medycznej marihuany.

mgr farm. Paweł Kozaczuk

https://leki-informacje.pl

Źródła: Piśmiennictwo u autora

Artykuł został opublikowany na portalu e-dtp.pl
https://e-dtp.pl/medyczna-marihuana-w-aptece-teoria-i-praktyka-cz-3/