Leki pediatryczne

Submitted by admin on Fri, 12/27/2019 - 10:06

Leki pediatryczne – stary problem, nowe spojrzenie

W związku z tym, iż do Centrum Informacji o Leku napływa dużo pytań o leki stosowane u dzieci i biorąc pod uwagę dyskusje toczące się na temat leków pediatrycznych w różnych gremiach naukowych, postanowiliśmy przybliżyć Państwu niektóre aspekty tego zagadnienia. W niniejszym opracowaniu omówione zostaną jedynie ogólne problemy związane z lekami pediatrycznymi. W następnych numerach Biuletynu będziemy przedstawiać wybrane pytania od lekarzy, farmaceutów i pacjentów oraz dyskusje na temat wytycznych wprowadzanych w pediatrii. Będziemy się też dzielili z Państwem praktycznymi problemami związanymi z dzieleniem, kruszeniem, proszkowaniem i rozcieńczaniem leków, które nie posiadają postaci pediatrycznej lub wskazań do podawania u małych pacjentów, a są stosowane w lecznictwie. Przedstawiać także będziemy ciekawe inicjatywy podejmowane w zakresie leków pediatrycznych w Polsce i za granicą.

Wstęp

Jednym z paradoksów uregulowań prawnych dotyczących leków jest to, że leki stosowane u dzieci stanowią jedno z najsłabszych ogniw jeżeli chodzi o badania kliniczne i wymogi rejestracyjne.

Co prawda w ostatnich latach na forum europejskim toczy się dyskusja na temat farmakoterapii populacji dziecięcej i wprowadzane są nowe rozwiązania prawne, jednakże sytuacja daleka jest jeszcze od ideału, a wdrożenie nowych rozwiązań wymaga czasu, pieniędzy oraz współdziałania różnych grup zajmujących się problematyką leków pediatrycznych. Mimo opracowania narzędzi prawnych, mających za zadanie stymulowanie badań nad lekami stosowanymi u dzieci, zagadnienie to wciąż pozostaje trudnym, nie do końca rozwiązanym problemem. Z powodu braku wielu produktów leczniczych przeznaczonych dla dzieci, w tym braku odpowiednich postaci farmaceutycznych pozwalających na ich bezpieczne stosowanie, lekarze pediatrzy stoją często przed wyborem podania leku zarejestrowanego dla dorosłych lub zaniechania leczenia. Odnosi się to także do preparatów innowacyjnych, co pociąga za sobą pozbawienie dziecka lub znaczne ograniczenie możliwości leczenia produktem stanowiącym postęp w terapii. Mimo ważnych uregulowań prawnych przewidujących szereg rozwiązań obejmujących takie kwestie jak: dopuszczenie leków do obrotu, zaaprobowanie wskazań pediatrycznych leków obecnych już w lecznictwie, zapewnienie bezpiecznej terapii u dzieci , nadal nie możemy mówić o szybkich zmianach w podejściu do tego zagadnienia.

Najważniejsze problemy dotyczące leków stosowanych u dzieci

Informacje na temat bezpieczeństwa i skuteczności leków stosowanych u najmłodszych pacjentów, czyli tych najbardziej wrażliwych na działanie leków, pozostawiają do dzisiaj wiele do życzenia. Każde przepisanie leku poza specyfikacją produktu leczniczego oficjalnie zatwierdzoną przez władze rejestracyjne (tj. inny wiek pacjenta, inna dawka, droga podania lub wskazanie) nazywa się stosowaniem leku poza zarejestrowanym wskazaniem tzw. „off label use”. Niektóre leki są także podawane dzieciom poza zaaprobowanymi wskazaniami dla dorosłych. Mówimy wówczas o tzw. „unlicensed use”.

Ten paradoks przysparza wielu znaczących, zarówno klinicznych, etycznych jak i prawnych dylematów lekarzom przepisujących leki dla pacjentów pediatrycznych. Bardzo trudno jest bowiem praktykować medycynę opartą na dowodach naukowych (Evidence Based Medicine czyli EBM) kiedy dowodów jest mało lub nie ma ich w ogóle. Zazwyczaj w swej codziennej praktyce klinicyści decydują się na przepisywanie nowych leków u dzieci mimo braku danych pediatrycznych. Wybierają częściej takie rozwiązanie niż to, które pozbawiłoby tej grupy potencjalnych korzyści wynikających z nowej terapii. Srednio od 40% do 90% leków jest przepisywanych u dzieci poza wskazaniem. Mimo, że taka praktyka nie jest nielegalna, a w niektórych przypadkach może być w pełni uzasadniona, to omija ona ogólnie przyjęte zasady dotyczące rejestracji leków i przenosi znaczny ciężar odpowiedzialności za wdrożoną farmakoterapię na indywidualnego lekarza. W tym kontekście ważność „świadomej zgody” na terapię opartą o skąpą informację lub jej brak, tworzy także dylematy natury etycznej.

Podczas gdy stosowanie leku poza wskazaniem i może być akceptowane jako wyjątek, oczywistym pozostaje fakt, że staje się ono nieakceptowane wtedy gdy przekształca się w regułę. Cierpią na tym w wielu przypadkach same dzieci. Dlaczego? Dlatego, że:

  1. 1. Ekstrapolacja wyników badań prowadzonych u dorosłych oznacza, że dzieci mogą być poddawane nieefektywnej terapii (lub nieskutecznym dawkom potencjalnie skutecznych terapii) i nieznanemu ryzyku oraz działaniom niepożądanym. Pomiędzy dorosłymi a dziećmi występuje dużo różnic fizjologicznych co oznacza, że badana skuteczność i bezpieczeństwo leku u ludzi dorosłych zazwyczaj nie może być przenoszona na dzieci (np. chloramfenikol i tzw. „grey baby syndrome”). Należy pamiętać również o tym, że działania niepożądane występują częściej wtedy, kiedy lek jest stosowany poza wskazaniem. Zanotowano już przypadki śmiertelne związane z takim właśnie zastosowaniem leku. Paradoksalnie tego typu informacje mogą być trudne do zebrania ponieważ system raportowania działań niepożądanych jest mniej rygorystyczny w przypadku „off label use” niż w przypadkach standardowego postępowania.
  2. Brak informacji o nowych lekach i ich stosowaniu u dzieci może prowadzić do sytuacji, w której dzieci nie mogą korzystać, na takich samych zasadach jak dorośli z innowacyjnych terapii.
  3. Nawet jeżeli lek pediatryczny ma mocne dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności, może nie być dostępny w odpowiedniej postaci (np. płynnej), która umożliwiałaby łatwe zastosowanie tego leku u dzieci.
  4. Dane z poprawnie prowadzonych badań klinicznych u dzieci nie zawsze są zawarte w informacji o danym leku mimo, że lek został zarejestrowany i wprowadzony na rynek. Brak tych wyników w informacji o produkcie leczniczym może powodować i dla lekarza, i dla rodzica dziecka, a także innych specjalistów opieki zdrowotnej, sytuacje wprowadzające w błąd. Są to sytuacje, w których zasady Evidence Based Medecine zostały zachowane , ale w informacji o produkcie zawarto zapis „nie należy stosować u dzieci”. Ponieważ ulotka leku jest opracowywana na podstawie charakterystyki produktu leczniczego, to dzieci i ich rodzice w takim przypadku nie mają dostępu do odpowiedniej i opartej o dane naukowe informacji o leku.
  5. Obecny system sprawia, że dzieci pozbawione są prawa do równego dostępu do leków refundowanych w stosunku do osób dorosłych. Systemy refundacyjne często nie uwzględniają problemu refundacji leków stosowanych poza wskazaniem.
  6. Bezkrytyczne akceptowanie szeroko stosowanego systemu wypisywania leków poza wskazaniem dodatkowo stawia dzieci w niekorzystnej sytuacji ponieważ nie daje zachęty firmom farmaceutycznym do prowadzenia właściwych badań i oceny leków pediatrycznych.

Przemysł farmaceutyczny niechętnie patrzy na prowadzenie badań nad lekami u dzieci. Z jednej strony dlatego, że nie przekłada się to później na wyniki finansowe, a z drugiej dlatego, że badania prowadzone u dzieci są postrzegane jako te, które niosą za sobą większe ryzyko niż te prowadzone u dorosłej populacji. Jednakże wiele innych barier dotyczących badań nad lekami pediatrycznymi zostało już zniesionych lub znacząco zmniejszonych. Badania, które są z punktu widzenia naukowego dobrze prowadzone, możliwe do wykonania i etyczne powinny być prowadzone u dzieci. Po to aby w przyszłości dzieci mogły korzystać na takich samych prawach jak dorośli z już istniejących i nowych terapii. FDA w Stanach Zjednoczonych wymaga obecnie od producentów nowych leków aby prowadzili badania danego leku u dzieci, a w niektórych przypadkach nawet przyznaje finansowe wsparcie takim wytwórcom. Podobne propozycje są także czynione przez UE.

Podsumowanie

W celu budowania rozwiązań, które będą prowadziły do sukcesu w usunięciu wielu barier i zaniedbań nadal istniejących w przypadku leków pediatrycznych, należałoby wdrożyć inny sposób myślenia o tym zagadnieniu. Przede wszystkim klinicyści powinni współpracować z badaczami w taki sposób aby zapewnić, że badania nad lekami stosowanymi u dzieci są traktowane priorytetowo i dostarczają mocnych danych dotyczących korzyści zdrowotnych ze stosowanych terapii. Firmy farmaceutyczne powinny być zachęcane do prowadzenia wysokiej jakości badań nad lekami, które w przyszłości będą stosowane u dzieci, i w stosunku do których informacje z przeprowadzonych badań będą zawarte w ChPL i w ulotce dla pacjenta. Przemysł farmaceutyczny powinien także zapewnić właściwą postać leku dla dzieci, nawet jeżeli nie przynosi to zbyt dużych zysków. Wycofywanie z rynku leków sprawdzonych u dzieci i użytecznych nie powinno mieć miejsca do momentu , gdy dany specyfik nie zostanie zastąpiony przez nowy. I w końcu badacze, klinicyści, farmaceuci, politycy i konsumenci powinni współpracować z przemysłem farmaceutycznym w taki sposób aby rozwijać innowacyjne metody prowadzące do realizowania w.w. celów mając na względzie najwyższe dobro małych pacjentów. Najwyższy czas aby dzieci miały dostęp do tych samych terapii co osoby dorosłe. Ważne jest także aby działo się to w oparciu o wiarygodne dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności stosowanych leków.

mgr farm. Ewa Zygadło
mgr farm. Paweł Kozaczuk
Centrum Informacji o Leku
http://leki-informacje.pl

Źrodła:
1. Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii – pod redakcją Iwony Łagockiej i Agaty Maciejczyk, Stowarzyszenie na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce, Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. Z o.o., Warszawa 2008
2. Rozporządzenie nr 1901/2006 Parlamentu Europejskiego u Rady z 12 grudnia 2006 w sprawie produktów leczniczych stosowanych w pediatrii oraz zmieniających rozporządzenie nr 1768/92, Dyrektywa 2001/83/WE i rozporządzenie Nr 726/2004
3. Ensuring better medicine for children – Dr Madelen Gazarian, Australian Prescriber, 2.12.2003
4. De l’evaluation a la prescription des medicaments en pediatrie – Elizabeth Autret-Leca, CAIRN enfances et psy 2004 – 1 (nr 25)
Artykuł był opublikowany w Farmakoekonomice szpitalnej nr 8/2009