Dziecko nie jest miniaturką dorosłego człowieka - odrębności farmakoterapii u dzieci
Bezpieczeństwo pacjenta stanowi priorytet współczesnej farmakoterapii. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia w pediatrii, ponieważ zmiany zachodzące wrozwijającym się organizmie, a przede wszystkim zmiany w farmakokinetyce |
Specyfika medycyny wieku rozwojowego, odróżniającą dzieci od dorosłych wyraża się:
-
odrębnością procesów metabolicznych,
-
dużymi różnicami w metabolizmie leków związanymi z fazą rozwoju,
-
odmienny sposób reagowania ustroju na rodzaj lub dawkę podawanego leku na poszczególnych etapach ontogenezy,
-
ciągła zmiana warunków działania leku, wynikająca ze specyficznych cech rozwijającego się organizmu, m.in. biotransformacja leku, zdolność wiązania z białkami oraz droga i szybkość wydalania z organizmu.
Odrębności organizmu dziecka
-
różnice anatomiczne: wielkość narządów, występowanie wad wrodzonych
-
różnice fizjologiczne: wydolność metaboliczna
układów enzymatycznych, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki -
różnice psychologiczne
-
zmniejszone wydalanie leków przez nerki
-
większa przepuszczalność bariery krew-mózg
Różnice w dystrybucji leków w organizmie dziecka:
-
mniejsza zdolność wiązania z białkami surowicy
-
mniejsza ilość albumin
-
różnica w przepuszczalności błon biologicznych
-
większa kumulacja leków w centralnym układzie nerwowym ( większa przepuszczalność bariery krew-mózg)
Ogólne zasady stosowania leków u dzieci:
- nie wolno podawać dziecku dawki leku przewidzianej dla osoby dorosłej
- nie należy zakładać, że dawka dla dziecka jest „proporcjonalnie” mniejsza od dawki dla dorosłego
- w składzie leku dla dziecka nie powinien znajdować się alkohol
- niemowlętom i małym dzieciom nie należy podawać żadnych leków bez konsultacji z lekarzem
- pamiętać należy, że małe dzieci mają trudności w połykaniu tabletek i nie chcą przyjmować leków o nieprzyjemnym smaku
- nie należy okłamywać dziecka ze „lek jest smaczny”, a „zastrzyk nie boli”.
Przy ustalaniu dawki leku dla dziecka należy brać pod uwagę:
-
wiek dziecka
-
masę ciała
-
powierzchnię ciała
Dawkowanie leków u dzieci
-
dzieci starsze-dawka ustalana wg wieku
-
dzieci młodsze- dawka obliczana wg masy ciała
-
obliczając dawki według masy ciała należy zwrócić uwagę, aby nie przekroczyć przeciętnej wielkości dawki dorosłego, zwłaszcza u dzieci starszych z otyłością.
Należy przestrzegać ograniczeń wiekowych do podawania leków ponieważ w |
Drogi podania leków u dzieci:
-
doustna: wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy transportu
-
domięśniowa: wolniejsze wchłanianie, mniejsza masa mięśniowa, słabsze ukrwienie
-
dożylna: dostęp często trudny technicznie
-
wziewnie: szybsze wchłanianie, szybszy efekt
Drogi podania leku - droga doustna
-
jest najłatwiejsza
-
syropy i zawiesiny ułatwiają dawkowanie i przyjmowanie preparatu.
-
ważne znaczenie u dzieci ma smak zawiesiny.
-
trudności w połykaniu drażetek kapsułek (nie rozkruszać ani wysypywać zawartości, gdyż otoczki służą do osłony substancji czynnej przed inaktywującym działaniem soku żołądkowego.
-
rozkruszanie tabletek nie powlekanych nie powodujeinaktywacji leku.
Przy wyborze antybiotyku u dzieci należy kierować się:
-
znajomością farmakokinetyki i farmakodynamiki przepisywanego leku.
-
dostępnością biologiczną antybiotyku
-
aktywnością przeciwbakteryjną
-
tolerancją
-
wiekiem dziecka (szczególnie ważne w okresie noworodkowym)
Antybiotyk dla dziecka w pierwszych 3 miesiącach życia:
-
powinien być stosowany wyłącznie ze wskazań leczniczych
-
posiadać szerokie spektrum obejmujące większość bakterii zarówno Gram (+) jak i Gram (-)
-
nie może być toksyczny dla noworodka ,czy niemowlęcia
-
posiadać działanie bakteriobójcze, a nie bakteriostatyczne
-
cechować się dużą zdolnością penetracji do jam ciała i płynów ustrojowych
-
drogą z wyboru powinna być droga dożylna (w warunkach szpitalnych)
Przy doborze antybiotyków należy brać pod uwagę możliwość szkodliwego działania oto- i nefrotoksycznego, dotyczy to zwłaszcza stosowanej w warunkach ambulatoryjnych gentamycyny. Błędem jest jej stosowanie w zapaleniu ucha środkowego. Szczególnie dawki dla dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym powinny być obliczane według parametrów farmakokinetycznych. Ustalono, że przy stosowaniu penicylin półsyntetycznych i cefalosporyn odstępy między dawkami powinny być 6-8 godz, a u noworodków od 8-12 godzin. |
Najczęściej popełniane błędy w wyborze antybiotyków:
-
stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum bez uzasadnienia
-
wybór antybiotyku z grup przeciwwskazanych u dzieci bez właściwego uzasadnienia
-
stosowanie antybiotyków bez uwzględnienia przeciwwskazań, należy brać pod uwagę możliwość interakcji antybiotyków z innymirównocześnie stosowanymi lekami
-
niewłaściwe dawkowanie
-
nieodpowiedni okres leczenia, zazwyczaj zbyt krótki
Stosowanie leków poza rejestracją u dzieci:
-
Pozarejestracyjne stosowanie leków stanowi istotny problem medyczny, etyczny, społeczny i prawny oraz utrudnia procesy refundacji terapii.
-
Lekarz staje przed takim dylematem, gdy wyczerpał istniejące opcje terapeutyczne.
-
W leczeniu nowotworówu dzieci leki poza rejestracją stanowią 36-46%.
Leczenie immunosupresyjne u dzieci po przeszczepach narządów:
![]()
|
Stosowanie leków immunosupresyjnych w pediatrii różni się od zasad immunosupresji u dorosłych. |
![]()
|
Jest ono skierowane przeciwko niedojrzałym strukturom układu |
Leczenie immunosupresyjne u dzieci winno uwzględniać:
-
inhibitory kalcineuryny: szybszy niż u dorosłych metabolizm przez cytochrom P450- duże wahania stężenia po podaniu dawki i przed kolejną dawką
-
słaba korelacja między stężeniem leku, a dawką (młodsze dzieci wymagają większych dawek)
-
brak optymalnych protokołów terapii dla dzieci ze względu na małe grupy
-
dążenie do wykluczenia sterydów z terapii potransplantacyjnej
Powikłania sterydoterapii u dzieci:
-
zaburzenia wzrostu-problem psychologiczny
-
otyłość posterydowa - problem psychologiczny
-
nadciśnienie tętnicze i zaburzenia metaboliczne
-
zaburzenia mineralizacji kości
-
zaćma
-
zwiększona podatność na zakażenia
Powikłania leczenia immunosupresyjnego po transplantacji narządów u dzieci:
-
ciężkie infekcje
-
rozwój powikłań nowotworowych, szczególnie schorzeń limfoproliferacyjnych)
-
zaburzenia wzrostu i rozwoju somatycznego
-
nasilone, źle akceptowane efekty kosmetyczne terapii (owłosienie, zmiana rysów twarzy, rozstępy, przerost dziąseł)
-
zaburzenia funkcji intelektualnych
-
problemy adaptacji psychosocjalnych
-
problemy behawioralne
Przypadkowe zatrucia lekami u dzieci:
-
Najczęściej dzieci w wieku 2-5 lat
-
Przyczyny: dziecko sprawnie chodzi, bada wszystko węchem czy wzrokiem i smakiem, zmyka przed „czujnym okiem rodziców”, dociera do miejsca uznawanego za niebezpieczne
Czynniki sprzyjające ostrej intoksykacji u dzieci:
-
niekorzystny stosunek powierzchni ciała do masy ciała
-
wybitnie przepuszczalna bariera krew- mózg
-
słabsza zdolność wiązania białek surowicy z lekami
-
Istnieje bezwzględna konieczność zgłaszania każdego zatrucia lekami u dzieci a także ich działań niekorzystnych
Popularne leki zakazane u dzieci
-
ASPIRYNA, POLOPIRYNA- nie stosować poniżej 12 roku życia, gdyż może wywołać zespół Rey’a. Śmiertelność zespołu Rey’a wynosi około 90%.
Chorobę może wywołać nawet niewielka ilość kwasu acetylosalicylowego zawarta w żelu do smarowania dziąseł. -
PYRALGINA -niedopuszczalne jest stosowanie u dzieci jako leku pierwszego rzutu w zwalczaniu gorączki.
Tylko nieskuteczność innych leków p/gorączkowych usprawiedliwia podanie dziecku pyralginy.
Przypadki:
-
ZESPÓŁ REY’A
-
ASTMA ASPIRYNOZALEŻNA
-
ZATRUCIE PARACETAMOLEM
-
OSTRE KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO
Przypadek1
DWU LETNI CHŁOPIEC ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA Z POWODU TRWAJĄCYCH OD DNIA POPRZEDNIEGO WYMIOTÓW (OK.8 RAZY).
W wywiadzie: dwa luźne stolce, bez domieszki śluzu i krwi, mniejsza diureza.
Przez 3 dni chłopczyk gorączkował i kaszlał dlatego babcia podała mu „tabletkę od gorączki”.
Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
Dziecko podsypiające, poza tym bez odchyleń od normy.
Wyniki badań laboratoryjnych:
Morfologia- prawidłowa
Badanie ogólne moczu- prawidłowe
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego- prawidłowe
Posiew krwi- jałowy
Glukoza- 56 mg/dl
Wskaźniki czynności wątroby:
ALAT- 195 U/L (norma 5-40 U/L)
AspAT-264 (norma 20-50 U/L)
Amoniak 61 umol/l (norma 20-60 umol/)
Dokładnie zebrany wywiad (babcia podała dziecku tabletkę kwasu acetylosalicylowego w dawce 325mg), obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych pozwoliły na rozpoznanie ZESPOŁU REY’A.
Leczenie:
Podano dożylnie dekstrozę
Monitorowano stężenie glukozy, amoniaku i elektrolitów oraz aktywność aminotransferaz w surowicy.
Przypadek 2
CHŁOPIEC 12 LETNI ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA Z POWODU KOLEJNEGO ZAOSTRZENIA ASTMY OSKRZELOWEJ
W wywiadzie: do 9 roku życia, poza sporadycznymi przeziębieniami chłopiec był zdrowy.
W tym wieku po raz pierwszy rozpoznano zapalenie oskrzeli z towarzyszącą dusznością.
Pomimo stopniowej intensyfikacji typowego dla astmy leczenia u chłopca występowały kolejne napady astmy oskrzelowej wymagające licznych hospitalizacji.
Po 2 latach choroby stwierdzono również polipy nosa.
Odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:
- badania laboratoryjne: eozynofilia 14%
- badania czynnościowe układu oddechowego: upośledzenie wentylacji typu mieszanego
- badanie bronchofiberoskopowe: gęsty, lepki śluz wypełniający oskrzela segmentowe obu płuc, błonaśluzowa nie wykazywała cech stanu zapalnego
- posiew połuczyn: brak wzrostu bakterii
- konsultacja laryngologiczna: alergiczny nieżyt nosa.
W trakcie tego pobytu, po pogłębieniu wywiadu z rodzicami, stwierdzono ze rodzice przy każdym pogorszeniu stanu zdrowia dziecka (ból zęba, przeziębienie) podawali mu niesteroidowe leki przeciwzapalne- polopiryna, aspiryna. Nasunęło to podejrzenie astmy aspirynozależnej.
Wykonano próbę prowokacyjną podając doustnie 10 mg kwasu acetylosalicylowego.
Ze względu na brak objawów klinicznych i zmian drożności dróg oddechowych próbę powtórzonopo 24 godzinach podając 20 mg kwasu acetylosalicylowego. Po 2 godzinach wystąpił bólbrzucha, jednorazowe wymioty, nasilony wodnisty wyciek z nosa, furczenia oraz pojawiła sięduszność wydechowa.
Rozpoznanie: ASTMA ASPIRYNOZALEśNA
Leczenie: dieta z wyłączeniem produktów zawierających salicylany oraz konserwanty i siarczyny,unikanie podawania leków zawierających kwas acetylosalicylowy.
Uzyskano dobrą kontrolę astmy przy stosowaniu niewielkich dawek steroidów wziewnych. Dieta w ocenie chorego i jego rodziców okazała się mało uciążliwa.
Klinika Pediatryczna vol.4, No3 59-60
Przypadek 3
17 LETNIA DZIEWCZYNA PRZYJĘTA ZOSTAŁA DO SZPITALA ZPOWODU BÓLÓW BRZUCHA I OKOLICY LĘDŹWIOWEJ ORAZ UPORCZYWYCH WYMIOTÓW.
W wywiadzie: od 3 dni pacjentka zażywała leki przeciwbólowe w różnej formie z powodu bólu zęba.Łącznie spożyła 50 g paracetamolu.
Badanie fizykalne: temperatura 39 stopni, zażółcenie twardówek, częstość oddechu 22/min, RR110/60 mmHg, tętno 100/min, tkliwość jamy brzusznej przy palpacji, powiększenie wątroby.
Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: WBC- 14,7 G/L, mocznik-6,64 mmol/l, kreatynina- 194,48 umol/L, bilirubinacałk.-70,1 umol/L, AspAT- 12690 U/L, ALT-13685 U/L, amylaza w moczu- 845 U/L, Na- 125,6 mmol/L,K-3,4 mmol/L, INR-3,11, badanie ogólne moczu- białkomocz
Poziom acetaminophenu w surowicy krwi- 3 ug/ml.
Rozpoznanie: ZATRUCIE PARACETAMOLEM.
Leczenie: N-acetylocysteina, forsowana diureza
Przypadek 4
3 LETNI CHŁOPIEC Z NIEOBCIĄśONYM WYWIADEM RODZINNYM ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA W STANIE OGÓLNYM CIĘśKIM, NIEPRZYTOMNY.
W wywiadzie: przed hospitalizacją wystąpiła infekcja układu oddechowego , w czasie której otrzymywał preparaty kwasu acetylosalicylowego w ilości nie przekraczającej dopuszczalnej dawki dobowej u dorosłych.
W dzień pr ed przyjęciem wystąpiły wymioty, początkowo treścią pokarmową, a następnie brunatnie podbarwione, narastały zaburzenia świadomości.
Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
reakcja tylko na silne bodźce bólowe, wzmożone napięcie mięśniowe, obustronnie dodatni objaw Babińskiego
Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: amoniak w osoczu-220 umol/l, AspAT- 82 U/L, ALAT- 155 U/L, Wsk.PT-40%, glukoza- 65mg%, Hyb-9,6 g%, WBC- 36 G/L
Rozpoznanie: "ZESPÓŁ REY’A
Leczenie:
terapia przeciwobrzękowa mózgu (mannitol, furosemid, hiperwentylacja mechaniczna, Thiopental)antybiotykoterapia, kroplówki z glukozą, postępowanie przeciwkrwotoczne (świeżo mrożone,osocze, wit.K), preparaty zawierające ornitynę.
Pomimo intensywnego leczenia w drugiej dobie nasiliła się depresja układu nerwowego, doszło doincydentu drgawek klonicznych, napięcie mięśniowe wzrosło, wystąpiła areaktywność źrenic naświatło, wzmożony napęd oddechowy, ciepłota ciała podwyższyła się do 38 stopni.- dzieckowentylowano mechanicznie, którego powikłaniem było zapalenie płuc.
W następnych dniach hospitalizacji pacjent reagował jedynie na cewnik wprowadzony do drzewaoskrzelowego, wątroba powiększyła się, od 4 doby obserwowano anizokorię. Transaminazywzrosły: AspAT do 643 U/L, ALAT do 577 U/L. W 9 dobie zanikła reakcja na drażnienie drzewaoskrzelowego.
W 11 dobie stwierdzono śmieć pnia mózgu........
PEDIATRIA POLSKA 1999,LXXIV,2, 163-165
Przypadek 5
12 MIESIĘCZNY CHŁOPCZYK PRZYJĘTY DO SZPITALA W STANIECIĘśKIM Z POWODU WYSTĄPIENIA KRWAWIENIA Z PRZEWODUPOKARMOWEGO: WYMIOTY ŚWIEśĄ KRWIĄ Z OBECNOŚCIĄ SKRZEPÓW.
W wywiadzie: od kilku dni objawy infekcji górnych dróg oddechowych, od 4 dni dziecko otrzymujeparacetamol w dawce adekwatnej do masy ciała, nie przekraczając zalecanej dawki pojedynczej idobowej.
Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
dziecko niespokojne, blade, z dusznością, osłuchowo nad polami płucnymi rzężenia drobnobańkowe,tętno słabo napięte, przyspieszone, brzuch wzdęty.
Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: HBG-6,5g/dl, RBC-2,4 M/ul, HCT-20%
Gastroskopia: krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka- liczne nadżerki w żołądku, w połowiewysokości i w części przedodźwiernikowej.
Rozpoznanie: OSTRE KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO spowodowane
stosowaniem paracetamolu
Leczenie:
masa krwinkowa, świeżo mrożone osocze, Cyklonamina, EACA, płyny infuzyjne, inhibitor pompyprotonowej, , monitorowano parametry życiowe, kontrolowano bilans płynów, z powodu dołączeniasię zapalenia płuc włączono antybiotyk
Pediatria Polska 1996,LXXI, 5,471-472