Medyczna marihuana w aptece – teoria i praktyka. Część 3.

Submitted by admin on Sat, 08/29/2020 - 13:19

W ostatniej części cyklu Medyczna marihuana w aptece – teoria i praktyka, przedstawiamy informacje dotyczące interakcji medycznej marihuany z innymi lekami. 

Przedstawiamy działania niepożądane, o których możliwości wystąpienia należy poinformować pacjenta, a które zazwyczaj ustępują w okresie od kilku dni do 4 tygodni, a także przybliżamy objawy przedawkowania i zasady postępowania w przypadku ich wystąpienia. 

1. Interakcje leków

Zarówno delta-9-tetrahydrokannabinol (THC), oraz kannabidiol (CBD) metabolizowane są przy udziale systemu enzymatycznego cytochromu P450 , głównie przez CYP2C i CYP3A4.

Badania in vitro wykazały hamujący wypływ THC i CBD na izoenzymy CYP1A1, CYP1A2 i CYP1B1. Dodatkowo CBD okazał się silnym inhibitorem CYP2C19 i CYP3A4. Jednoczesne stosowanie innych leków, które indukują, hamują lub są substratami dla izoenzymu CYP3A4 może wymagać dostosowania dawki w celu uniknięcia braku skuteczności czy też nasilenia działań niepożądanych.  

Poza interakcjami na etapie metabolizmu, medyczna marihuana może wchodzić także w  interakcje farmakodynamiczne, polegające na działaniu synergistycznym z innymi lekami. Może to być np. nasilenie sedacji przy stosowaniu benzodiazepin, opioidów lub fenobarbitalu.

Przykłady wystąpienia możliwych interakcji zostały wymienione w poniższej tabeli (tabela nr 1). Czytając te informacje należy jednak pamiętać, że większość z nich opiera się na badaniach in vitro oraz założeniach teoretycznych.

Tabela1.   Interakcje medycznej marihuany z produktami leczniczymi

 

Interakcje z THC i CBD

Lek wchodzący w interakcje

Efekt interakcji

Komentarz

alkohol

↑ działania depresyjnego na OUN

THC nasila upośledzające działanie alkoholu na zdolność szybkiego reagowania, koordynacje, koncentracje. Efekt addytywny z alkoholem na OUN prowadzi do zaburzenia zdolności prowadzenia pojazdów ,obsługę maszyn i większego ryzyka upadków. Należy unikać picia napojów alkoholowych, szczególnie na początku terapii lub w przypadku zmiany dawki.

leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe

↑ ryzyka krwawienia

Badania in vitro dowiodły ,że THC i CBD może hamować agregacje płytek. Należy mieć to na uwadze stosując jednocześnie leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe.

leki przeciwspastyczne (
baklofen, tyzanidyna, pochodne benzodiazepin, gabapentyna, klonidyna)

możliwy synergizm działania

Należy zachować ostrożność ze względu na możliwość obniżenia napięcia i siły mięśni prowadzącego do większego ryzyka upadków

chloropromazyna

↑ klirensu chlorpromazyny

Na podstawie małego badania farmakokinetycznego stwierdzono, że palona marihuana nasila klirens choropromazyny średnio o 50%.

ketokonazol

↑ stężenia THC i CBD

Ketokonazol jako silny inhibitor CYP3A4 zwiększa Cmax THC o 27%, CBD 89%. Teoretycznie inne silne inhibitory CYP3A4 mogą działać podobnie (np. klarytromycyna, itrakonazol, fluconazol, worykonazol)

ryfampicyna

↓ stężenia CBD i THC

Po leczeniu ryfampicyną, indukującą CYP3A4 zaobserwowano obniżenie wartości Cmax i AUC THC (odpowiednio o 40% i 20%) oraz jego głównego metabolitu (odpowiednio o 85% i 87%) i CBD (odpowiednio o 50% i 60%). Z tego względu, jeśli to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania leków będących silnymi induktorami tego enzymu (np. ryfampicyny, karbamazepiny, fenytoiny, fenobarbitalu, dziurawca zwyczajnego). W przypadku uznania za konieczne, zaleca się ostrożne zwiększanie dawki, szczególnie w ciągu dwóch tygodni po odstawieniu induktora.

teofilina

↑  klirensu teofiliny

Palona marihuana nasila klirens teofiliny o 42%, dodatkowo zmieszana z tytoniem wzmaga klirens aż do 79%. 

 

Interakcje z THC

amfetaminy, metylofenidat (Concerta, Medikinet),
modafinil (brak rejestracji w Polsce)

↑  działania

Obserwowano znaczący wzrost tętna i ciśnienia krwi. 

kokaina

↑  działania

Połączenie THC z kokainą mocniej podnosi tętno krwi niż każda z substancji osobno.  

indynawir

↓ stężenia indynawiru

Za metabolizm indynawiru odpowiada izoenzym CYP3A4. THC powoduje zmniejszenie Cmax o 14,1%. Pomimo znacznego obniżenia stężenia leku w osoczu mało prawdopodobne jest obniżenie skuteczności antywirusowej indynawiru.

opioidy

Działanie synergistyczne

Jedno z badań na grupie 12 osób wykazało nieznaczne nasilenie działania przeciwbólowego jednocześnie stosowanej morfiny.  Natomiast inne badanie na grupie 21 osób z przewlekłym bólem wykazało, że THC w połączeniu z morfiną lub oksykodonem wykazuje znaczącą redukcje w skali odczuwania bólu bez wpływu na stężenia osoczowe opioidów.    

nikotyna

↑  działania

Dwa przeprowadzone badania nie wykazały wprawdzie farmakokinetycznych interakcji aczkolwiek zaobserwowano znaczące podniesienie ciśnienia krwi.

fenobarbital

Nasilenie działań niepożądanych fenobarbitalu

Dożylne podanie THC z fenobarbitalem indukowało halucynacje i niepokój. Badanie zostało przeprowadzone na grupie 7 osób z czego 4 osoby wycofano przed zakończeniem badania z powodu silnych zaburzeń psychiatrycznych.

propranolol

↓ działań niepożądanych po stronie THC

Propranolol podany przed paleniem konopi blokował wpływ THC na układ sercowonaczyniowy. Nie obserwowano wzrostu tętna i ciśnienia krwi.   

 

Interakcje z CBD

leki przeciwpadaczkowe

↑ stężenia niektórych leków p/padaczkowych

Badanie przeprowadzone na grupie osób dorosłych (39) i dzieci (42) wykazało znaczny wzrost stężenia osoczowego podawanych jednoczenie leków przeciwpadaczkowych: topiramat, rufinamid, zonisamid, eslikarbazepiny. Stężenia w/w leków uległy zwiększeniu, aczkolwiek pozostały w zakresie stężeń terapeutycznych. Dodatkowo zaobserwowano znaczny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych  AspAT/AlAT w połączeniach CBD z walpornianem.
 

klobazam

↑ stężenia klobazamu

Klobazam wraz z jego aktywnym metabolitem N-dezmetyloklobazamem (N-CLB) są aktywnie metabolizowane przez CYP3A4 i CYP2C19. Prawdopodobnie na skutek hamowania aktywności CYP2C19 może dojść do podwyższenia 3- lub 4-krotnie stężenia N-CLB. Ponadto zaobserwowano zwiększone narażenie na aktywny metabolit kannabidiol dla którego wartość AUC w osoczu zwiększyła się o 47%.

Zwiększone stężenie ogólnoustrojowe tych substancji czynnych może prowadzić do nasilenia działań farmakologicznych i zwiększenia działań niepożądanych związanych z lekiem.
Jednoczesne stosowanie kannabidiolu i klobazamu zwiększa częstość występowania senności i uspokojenia polekowego w porównaniu z grupą placebo.

fenytoina

↑ stężenia fenytoiny

Dane in vitro wykazały, że kannabidiol hamuje aktywność metaboliczną CYP2C19, co może powodować zwiększenie stężenia w osoczu leków metabolizowanych przez ten izoenzym m.in. fenytoiny, która jest w znacznym stopniu metabolizowana przez CYP2C19.

 

2. Działania niepożądane

Warto poinformować pacjenta, iż na początku stosowania mogą wystąpić działania niepożądane takie jak zawroty głowy i zmęczenie. Działania te zazwyczaj ustępują w przeciągu od kilku dni do 4 tygodni, nawet w trakcie kontynuacji leczenia. Natężenie działań niepożądanych jest znacznie mniejsze, gdy przestrzega się schematu dawkowania opisanego w punkcie IV. Dobrym pomysłem jest również rozpoczęciem terapii od odmiany suszu zawierającego niszą zawartość THC. Większe dawki THC nie koniecznie powodują lepszą kontrolę symptomów choroby, ale z pewnością nasilają działania niepożądane.
Możliwe działania niepożądane medycznej marihuany zostały zestawione w tabeli 2.

Tabela 2.  Działania niepożądane medycznej konopi (THC/CBD)

Działania niepożądane

bardzo częste

częste

rzadkie

zawroty głowy

X

X

 

zmęczenie

X

 

 

upadki

 

X

 

niewyraźne widzenie

 

X

 

anoreksja (włącznie z utratą apetytu), zwiększony apetyt

 

X

 

depresja, dezorientacja, dysocjacja, euforia

 

X

 

amnezja, zaburzenia równowagi, zaburzenia uwagi, dyzartria, zaburzenia smaku, letarg, zaburzenia pamięci, senność

 

X

 

ból w miejscu podania, astenia, poczucie nienormalności, uczucie upojenia alkoholowego, złe samopoczucie

 

X

 

zapalenie gardła

 

 

X

podrażnienia w miejscu podania

 

 

X

omdlenia

 

 

X

nadciśnienie

 

 

X

kołatanie serca, tachykardia

 

 

X

halucynacje (nieokreślone, słuchowe, wzrokowe), omamy, paranoja, myśli samobójcze, percepcja urojeniowa

 

 

X

bóle w nadbrzuszu, przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej, schorzenia błony śluzowej jamy ustnej, złuszczenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie jamy ustnej, przebarwienia zębów

 

 

X

*Opracowano na podstawie CHPL Sativex

 

3. Przedawkowanie

 Przedawkowanie marihuany prowadzące do śmierci jest mało prawdopodobne głównie ze względu na szeroki indeks terapeutyczny. Szacowana dawka śmiertelna u człowieka przy podaniu dożylnym musiała by wynieść w przybliżeniu 30 mg/kg  (2100 mg/70kg), w przeliczeniu na średnią śmiertelną dawkę wziewną było by to około 7 350 mg/70kg THC.   Przy nadmiernym spożyciu medycznej marihuany mogą pojawić się objawy przedawkowania/zatrucia takie jak: zawroty głowy, omamy, urojenia, paranoja, tachykardia lub bradykardia z niedociśnieniem.  W przypadku podania wziewnego objawy zatrucia pojawiają się szybciej i w miarę szybko ustępują, odwrotnie w podaniu doustnym.  

W przypadku przedawkowania należy wdrożyć leczenie objawowe i podtrzymujące. Najczęściej należy pacjentowi zapewnić spokojne otoczenie, odpowiednią ilość płynów, w razie potrzeby podaje się benzodiazepiny doustnie (np. od 5 do 10 mg diazepamu) lub dożylnie. 

4. Informacje dla pacjenta

Na koniec artykułu warto poruszyć temat dot. informacji dla pacjenta, któremu wydajemy susz z marihuany.

Poniżej zamieściliśmy wskazówki odnoszące się do bezpieczeństwa stosowania i minimalizacji działań niepożądanych marihuany medycznej stosowanej metodą waporyzacji.

  • Używaj najmniejszą, skuteczną dawkę leku.
  •  
  • Zamiast palenia marihuany stosuj inhalacje.
  • Metoda waporyzacji zmniejsza narażenia organizmu na toksyny, które uwalniają się podczas tradycyjnego palenia marihuany. Dodatkowo dzięki waporyzacji zużycie suszu jest znacznie mniejsze gdyż metoda ta minimalizuje utratę kannabinoidów w dymie pobocznym, co ma miejsce podczas palenia.
  •  
  • Waporyzacja powinna przebiegać w cichym i spokojnym otoczeniu, pomieszczenie powinno być dobrze wentylowane 
  •  
  • Podczas waporyzacji nie wstrzymuj oddechu ani stosuj większej dawki niż zalecił lekarz.
  •  
  • Nie powinno się prowadzić pojazdów aż do ustalenia stałej dawki dobowej i poznania sposobu w jaki sposób lek działa na twój organizm.
  • Po waporyzacji, nie prowadź samochodu przez przynajmniej 5h. Jeżeli po podaniu leku wystąpiła euforia, nie wsiadaj do auta przynajmniej przez 8h. Należy mieć na uwadze, że w indywidualnych przypadkach efekt działania leku może utrzymywać się nawet do 24h.
  •  
  • Nie używaj medycznej marihuany łącznie z alkoholem i lekami o działaniu uspokajającym.
  • Marihuana może potęgować ich działania niepożądane tj. utrata równowagi, zdolność do szybkiej reakcji.
  •  
  • Jeżeli palisz marihuanę nigdy nie mieszaj jej z tytoniem.
  • Połączenie takie nasila działania niepożądane na drogi oddechowe. Ryzyko wystąpienia schorzeń płuc jest większe niż w przypadku palenia samego tytoniu. 
  •  
  • Przechowuj lek w zamkniętym pojemniku, poza zasięgiem dzieci i młodzieży. Chroń przed światłem słonecznym.
  •  
  • Nie stosuj marihuany w przypadku planowania ciąży, obecnej ciąży lub karmienia piersią.

W związku z tym, że susz z marihuany medycznej jest dostępny w aptekach jako surowiec do receptury od niedawna, warto pamiętać o tym, żeby w sposób właściwy i wyczerpujący przekazywać informacje o medycznej marihuanie zarówno lekarzom jak i pacjentom.

Ważne jest także zwrócenie uwagi na sposób dawkowania, działania niepożądane i możliwe interakcje suszu z innymi lekami.

Mamy nadzieję, że opublikowany cykl artykułów o medycznej marihuanie, przybliżył ten temat wszystkim zainteresowanym w sposób kompleksowy, a opracowana informacja dla pacjenta ułatwi przeprowadzenie rozmowy na temat stosowania medycznej marihuany.   

mgr farm. Paweł Kozaczuk

https://leki-informacje.pl

Źródła:  Piśmiennictwo u autora

Artykuł został opublikowany na portalu e-dtp.pl
https://e-dtp.pl/medyczna-marihuana-w-aptece-teoria-i-praktyka-cz-3/